基本功训练——外科医师的必经之路

基本功训练——外科医师的必经之路

吉成岗

吉成岗（广东省东莞市太平人民医院外科教研室广东东莞523901）

【中图分类号】R60【文献标识码】B【文章编号】1672-2523（2011）03-0018-03

医学院校实习学生刚入临床，真正地与病人面对面接触时，最大的困惑是在学校所掌握的知识只有理论没有技能，尤其是在操作性强的科室（如外科系统）更感一筹莫展，甚至有的同学由此产生了畏惧心理，认为自己将来不适合从事这一专业而想主动地放弃。

本文从实际工作出发，结合多年带教体会总结了基本外科入门技巧，希望能给有志将来从事这一专业的同学提供一点点启发及帮助。

基本技能训练

如何练习打结：先不要把线栓在挂钩上就来，在我们开始练习打结前，要先练习线感，即练习手指对线的熟悉和控制。就像乒乓球先练颠球一样。

练习方法：取一根丝线，两手各执一端，一手牵线，一手练习。

（1）先练抓线：要求抓住线后，不需任何调整，即可进行打结操作。注意前手结与后手结开始姿势的差别。

（2）前后手转换：手不离线，单手完全前后手姿势转换，要求不拉线、不掉线、不缠线，可完成两种姿势不间断连续转换。

（3）长短转换：单手随意变化执线位置，调整与另一端的距离。

（4）双手同时调整。

（5）闭目练习。

打结练习：完成上一步练习后，接着练习真正的打结。

（1）指尖操作：整个打结过程仅使用手指末节。

（2）第一结的结束姿势即为第二结的开始姿势，循环不止。

（3）双手中指食指压线，包括前压和后压。

（4）左右开弓。

（5）单手收线：利用丝线在手指之间的缠绕，可以在30厘米内实现深部压线。

（6）盲打。

（7）将线拴在血管钳上盲打。

这样就足够好了吗？不！你仅仅是具备了打结的资格。

套线

套线有两种方法：手套线（浅）和钳带线（深）。手套线和钳带线都有四种方法：先套后绕、先绕后套、只绕不套（打结时现套）和开放套线（不需扶钳或自己扶钳）。钳带线绕线方法有两派：绕钳派和绕线派。具体使用那种方法，要根据实际情况，采用合理的方法。

注意：不需扶钳者松手！无拉力！可直视！套线完成后不需再拉动结扎线、打结侧面向自己、双手均可完成。套线完成后，即可进入打结阶段。不推荐采用各种绕线打结技术。

（1）不要提拉打结，注意无张力原则。

（2）深部打结，需手指压线，较浅部位用中指，深部用食指。

（3）切口外完成打结后，应双线轻轻回抽，使两线并拢，即可保证结下两线等长，又可避免夹入组织。

（4）推结时指腹向外，指背向里，保持适度拉力，使线拉直并拢，防止套线滑脱。

（5）三点一线原则。拉线尽量偏向切口一端，与结扎组织形成斜角，可解决底部组织结扎。压线及推线点均须离线结1~2厘米，不可直接推压线结。

（6）线结应打在自己一侧，或浅侧，或钳尖侧，方可与血管钳不互相影响。

（7）除非极深部位，第一结最好能让持钳者看到结扎部位，避免打结手妨碍视线。

打结常遇问题及对策

（1）套线滑脱

原因：①许多时候是血管钳尖露出太少，不是打结的责任。②套线后，不能保持一个持续、适度、稳定的拉力。③推线、压线方向有误。④套线完成后，调整左右长度。

对策：首先，套线滑脱不是大问题，谁都会发生，问题是没有及时发现滑脱。打结时要时刻专注于结扎部位！无张力结扎是有限度的，不是毫无拉力，应该有一个持续、适度、稳定的拉力。套线时同时调整两线端长度，然后绕线，打结。打结后并线下推。

（2）夹线：原因：操作侧结扎线过长。打结后未将将线尾拉出，或两线间空隙大，将线尾打入结中。

对策：坚决贯彻先调后绕，结扎——回撤——出线尾——并线的顺序。

（3）撕脱：这是最烦人的结果，不但未能结扎，还造成了新的、更难处理的损伤。

原因：违反三点一线原则。违反无张力打结原则。两线间夹带其他组织。结扎用力过大，松钳过快，致结扎线切割。

对策：无！

主动或被动放弃能力范围之外的深部结扎，由浅入深，循序渐进。因为深部血管结扎撕脱可能造成难以挽回的不良后果！

（4）松脱

原因：结扎组织太多，张力大。配合失误。线结被夹带组织阻挡。打第二结时提拉线致第一结松脱。

对策：过多组织应分束结扎或缝扎。注意并线和无张力原则。

缝合常见问题及对策

（1）针距和边距。实际上，并没有真正意义上的金标准，一切都要根据实际情况而定。随着对疾病和手术的认识的不断加深，许多标准正在不断发生着变化。例如：肠吻合术，以前是针距4，边距3，加浆肌层包埋。后来变成单层缝合边距2。再后来出现了单纯的浆肌层吻合。现在许多人的单层缝合已经接近针距3，边距1。机械吻合的流行，也极大地改变了人们的认识和标准。而且这些标准具体执行起来，差别巨大。同样是肠吻合术，在松弛状态和牵拉状态下可以出现一倍以上的差距。但是，总的趋势是朝着精确、细致、微创、保护血运等的方向发展。

（2）缝合线。大家可能注意到了，越是高水平的专家，使用的缝合线相对要细。在基层医院，做一个胃大部切除，几乎全程都在使用7、4号线，而有些高水平医院，0号线已经成为常规，1号线部分区域使用。也从另外一个角度说明了缝合的发展趋势。可吸收线的广泛应用，是一个具有特殊意义的里程碑。不仅减少了组织损伤，基本避免了缝线反应，最主要的是一个闪亮的梦想就在眼前：“我来过，除了留下精彩、留下改变，没有留下其他任何东西”。

（3）组织撕裂。经常面临被缝针撕裂危险的组织是：食管下端、肝脾、血管、腹膜、腱膜、穿孔边缘——

它们的特点是：薄弱、质地脆。肝脾主要是需要深度缝合。

进针撕裂：缝针晃动。可能手抖，也可能组织在动、也可能都动。有时是进针后等待、观望、寻找、扭动，而针持顽强的夹在针上，真很不安的插在肉里！

出针撕裂：暴力出针、盲目转动、缝线切割。

对策

①看好再下针，不要边看边想边缝。

②良好显露，既要有进针空间，更要有出针空间。

③要不你就扣紧针持夹好针，要不你就松开针，反正不要似夹非夹。

④出针轻柔，一定要高度重视出针有阻力。

⑤出针时夹住针尖，朝针尖所指方向上提，才能沿自然弧度出针，避免自作聪明的旋转出针。

⑥注意缝合线的拉力。

剪刀问题

（1）剪尖剪到前方不该剪到的组织。

①剪刀伸入过长——必须使用剪尖剪开组织！

②边前进、边剪开——剪开时必须让剪刀停止前进！

③剪开时血管钳或拉钩活动，组织移动——剪开时其他人别动！

④由其他视野不清或位置不佳的人员操作——手术刀和组织剪是主刀的专利！

（2）撕裂组织

主要出现在边剪边退时——剪开时也必须停止后退！

分离

①分离必要的间隙。没有必要将所有手术范围内的间隙和潜在的间隙都分离出来，过分的分离不但增加了手术时间，增加了组织损伤，增加了手术风险，破坏了局部结构和血运，而且为术后渗出、积液、感染提供了有利条件。例如切口各层组织之间、良好显露下的肝脏韧带切开、肿块被膜外的组织分层分离等等，都是没有必要的，也是有害的！

②合理使用锐性和钝性分离。电刀的广泛应用，改变了许多常规的分离方法。对于直视下的疏松间隙，更多的使用电刀分离，而不是以前的钝性分离。例如骶前间隙，网膜外间隙，甲状腺前间隙等。对于视野范围只外的疏松间隙，应避免过早、过分的分离，视野之外的出血，不但无法及时处理，还会分散手术者的注意力，打乱正常的手术步骤。况且，这种分离对手术并无太大帮助。例如甲状腺后间隙，结肠后间隙，胃胰韧带，肝脏裸区等。对于关系紧密的间隙，血运丰富的，需要电刀分离，此时应使两侧组织形成一定的向外的张力，以便将电刀切开的间隙自然拉开。避免电刀像刀子一样插入组织内。例如肿瘤与周围脏器的浸润粘连，系膜间的粘连急性炎症期的胆囊床等。血运较少的致密间隙，表浅的可使用手术刀，较深处适合使用解剖剪刀。应保持合理的推进平面，综合采用切、推、挑、分的技巧。血管钳不适于这种分离，但可以灵活运用，利用纤细但不锋利的尖端，寻找潜在的间隙和有效的突破口。例如肠粘连，腹膜粘连等。靠近大血管的分离要首先分离出血管边界，由此向外分离。例如各种肿瘤骨胳化清扫。靠近神经的应避免或小心使用电刀，防止肌肉跳动，引起误伤。

③率先探查分离终点和关键转折点。没有终点的旅程是最遥远的旅程！必须明确是否踏上了一条死胡通。不到黄河不死心的执著精神在整体治疗中是值得推崇的，但是在局部，有可能是致命的！贸然踏上未知的征程往往都是被逼无奈，即使有大量的成功病例！

出血及止血

常见出血类型：①大动脉活动出血；②中小动脉活动出血；③大静脉出血；④中小静脉出血；⑤混合出血；⑥创面渗血；⑦视野之外的出血；⑧深部出血；⑨多处出血常见止血方式

①压迫;②缝扎;③结扎;④电凝;⑤加热;⑥冷却;⑦超声;⑧切除;⑨旷置或区域阻断;⑩血管修补;止血药物或材料

出血可以造成许多不良结果。过量失血可引起休克，危及病人生命。大量失血可降低病人对手术的耐受能力，影响术后恢复。同时，出血可严重影响手术视野，打乱组织层次，防碍技术操作，打乱手术步骤，分散手术者的精力。更为危险的是，为了止血，采用不当的措施，可以引发更大、更难以处理的出血，甚至损伤周边的重要脏器。

手术过程中几点注意

做助手的技巧:在一个完美的手术团队中，助手的位置是至关重要的，他应该了解整个手术过程中的各种需求，并提前作出合理的安排。他需要仔细研究病例的各种确切信息和疾病的相关知识，并在需要时向手术者准确提供。他应该为手术者提供良好的显露，积极主动地配合手术者。他应该时刻准备随时接替主刀的位置完成手术。最重要的，也是助手最主要的任务是：让手术者能够把所有精力投入到手术操作中，心无旁鹜！

加快速度之无名英雄——拉钩：如果你现在只能有拉钩的份，不要失望，你可是提高手术速度真正的无名英雄！那么拉钩是怎样帮助加快速度的哪？

（1）隐者拉钩。真正好的拉钩可以让手术者忘记拉钩者的存在！为什么大家对拉钩的评价是：持续性拉钩，阵发性挨熊？那是因为只有拉钩出现问题时，才会引起手术者的注意，如果你能让主刀者忘记你的存在，你就是最好的助手！

（2）拉钩者往往都是年轻医生或实习医生，对如何放置拉钩并不熟悉，对拉钩应该产生和实际产生的效果也知之甚少，甚至连看一眼的资格都没有。因此，要求拉钩者自己给主刀显露好，是强人所难！必须主刀者自己亲自将拉钩放到位，然后交给拉钩者固定，并且交待清楚拉钩力度、深度、用力方向。需要调整时也要亲自调整。

（3）拉钩是重体力劳动，对注意力要求高于其他手术者，因此，不应再肩负其他职责，如剪线、吸引，止血等，只要需要活动的工作都要避免！

（4）拉钩者时刻牢记，为主刀拉钩！你自己能不能看见不要紧，能看见也最好别看，以免出现用钩拉开，用头挡住的现象。好啦，总结一下拉钩业行规：

需要拉钩看主刀，

主刀放好需抓牢。

主刀不批我不动，

不伸胳膊不晃脑！

加快手术速度——积少成多：有人曾经做过一个简单的实验，为了让年轻医生相信合理应用基本功的重要性，同样的一个胃大部切除，同样的主刀，同样的拉钩，唯一不同的是一个由资深医生来打结，另一个由年轻医生来打结，结果一个胃大部下来，将近100个方结后，时间差距为25分钟！为什么会有这样大的差距呢？是由于资深医生的结打得快吗？不是，为了保证手术安全、顺畅进行，每一个结都要认真、牢固地打好。如果因为打结不好，出现血管撕脱，用来止血的时间可能足够再打100个结！更可怕的是，术后出血——因此，认认真真打好每一个结就是最好的加速度！那么，时间从哪里节约出来的呢？

（1）结扎血管时，主刀拿剪子你拿线，剪断血管后，马上套线结扎！

（2）缝合时左手先抓住线尾，右手翻转等待抓线！

（3）浅部结第一个结一定要让自己和主刀都能看到，才会第一时间松钳！

（4）任何时候抓住线的姿势都是预备打结的姿势！

（5）收紧第一结的姿势正好为打第二结的准备姿势！

（6）深部结学会单手收线，避免倒手！（不但影响速度，最主要的是线结会松！）

(7)打完结立即将线并拢，并将线暴露在剪线者面前，而不要指向剪线者！

以上仅仅是提几个打结的小建议，应该每一条可以节约1秒钟，积少成多！

斜疝修补术：如果有一种手术比阑尾切除还多，那一定是斜疝修补术。它是年轻普外科医生入门手术之一，与阑尾切除相比，更强调解剖、分离、层次、保护，而且是我们接触的第一种重建手术，意义非同一般。回味斜疝修补术，我们可以发现许多对解剖、重建手术至关重要原则和方法。

（手术难易分类方法很多，一般来说，单纯切开、分离手术难度最小，术后并发症最少；然后为单纯切除手术、重建手术、切除+重建手术，最麻烦的是重造手术。）

（1）左侧？右侧？这个问题本来不算什么，但要明白什么是失误，什么是错误；什么错误可以原谅，什么不可原谅；什么错误可以弥补，什么错误不能弥补。手术前一定准备一根标记笔，看清问明是那边了，就在患侧腹股沟区画一个标记，疝囊较大，进入阴囊的，画一个圆圈；疝囊较小的画一个十字；刚刚发病或很少出现的，画一个三角。

（2）腹外斜肌腱膜及外环切开显露腹外斜肌腱膜后，就要确定外环口的位置、外环口的顶点，以便沿外环——腹外斜肌腱中心线切开。此时可用血管钳提起切口下腹外斜肌腱膜，向上拉紧，可以很容易确定。如果你的刀口小到手指不能进入，还可以经阴囊向上触及。另外，切开腹外斜肌腱无需剪刀分离神经，只要切一个小孔后，用钳尖沿纤维方向划开。除后壁修补外，外环并非必须完全切开，保留原先外环口处，不会影响修补，还可以阻挡皮下组织挤入。

（3）精索内筋膜：切开提睾肌后，并不能马上看到精索和疝囊，它们两个都藏在精索内筋膜内，而且精索内筋膜内只有精索和疝囊，换句话说，疝囊只在精索内筋膜内，如果其中没有疝囊，就不是斜疝。现在切开精索内筋膜——先别急！如果你需要后壁修补，可在精索内筋膜外游离精索，简单方便，不会出血，而且游离精索的同时游离了疝囊。如果疝囊估计很小，也要沿精索内筋膜向上游离并以此为界。如果想做腹横筋膜修补，现在就应在精索内筋膜后分离出间隙。

（4）寻找疝囊：本来寻找疝囊不是什么问题，如果精索内筋膜层次分辨清楚，疝囊应该手到擒来。切开精索内筋膜后，应该先寻找精索血管，在精索血管内侧（精索内筋膜内），输精管上方，即为疝囊应该在的位置。年轻医生容易对疝囊视而不见，但请记住，精索内筋膜内只有精索和疝囊。

（5）疝囊横断、全切还是高位荷包缝合?疝囊全切只能用于较小的疝囊，对于伸入阴囊的疝囊，全切代价太大。基本在内环口下2厘米处横断，目的只有一个：减轻术后水肿。

（6）游离疝囊：对于充分游离精索内筋膜的情况，游离精索和游离疝囊是一回事！闭合游离明显优于横断后游离。向下牵拉精索，沿精索游离疝囊比沿疝囊游离精索方便得多。

（7）填充式无张力疝修补横断疝囊位置可稍向下，横断后结扎然后向上推入腹腔，然后放入填充物，缝合固定。

（8）卵巢或输卵管滑出切忌分离输卵管，会出现意想不到、难以控制的出血，只需紧贴输卵管下方缝扎疝囊。

（9）外环重建腹外斜肌腱膜缝合可自上而下，或自下而上。推荐先自下重建外环后，向上缝合。根据三角原理，只需缝合腹外斜肌两侧距耻骨各1厘米，即可形成1*1*1大小的外环口。探查重建之外环口，可提起最下之缝线，探查外环口大小，都会非常理想。