15例重症急性胰腺炎局部动脉灌注治疗体会

15例重症急性胰腺炎局部动脉灌注治疗体会

阿木提江?马合木提张涛吴朝阳（通讯作者）

阿木提江?马合木提张涛吴朝阳（通讯作者）

(新疆维吾尔自治区人民医院胰腺外科新疆乌鲁木齐830001)

【摘要】重症急性胰腺炎（SAP）起病凶险，合并症多，预后差，虽然随着SAP治疗方法不断进步，早期多器官功能衰竭的死亡率已经下降，但是感染性并发症仍占SAP80%，成为临床棘手的主要问题。在SAP的患者中，近40%并发胰腺感染，如胰腺脓肿和感染性胰腺坏死[1-2]，传统的全身给药途径治疗SAP疗效欠佳，我科自2011年10月采用动脉区域用药对15例SAP患者进行了治疗，疗效较好，现报道如下。

【中图分类号】R457【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）25-0147-02

1临床资料与方法

1.1临床资料

本组15例，男性9例，女性6例，年龄在32岁-65岁，平均45岁，住院15-31天，平均18.6天，全部病例均按照中华医学会外科学会胰腺学组急性胰腺炎的临床诊断及分级标准诊断SAP。

1.2治疗方法

动脉区域用药5-7天，局麻下经右股动脉插管，在荧屏显示下将导管置入腹腔动脉，导管定位后在体外固定好，接双腔管，连接动脉输液泵，其中一腔以40mml/l连续24小时泵入思他宁（每ml中含思他宁60mg），另一腔中可间断泵入丹参注射液（每次20ml，每日2次）和抗生素（常选用头孢哌酮或舒普深针，每次2-3g，每日2次）。同时进行综合治疗：禁食水，胃肠减压，营养支持，调节水电解质平衡等。

1.2.1局部动脉灌注治疗机制

（1）局部动脉灌注的方法是按Seldinger法经股动脉插管至胰腺病变供血动脉，并连接药泵固定于皮肤，以备灌注药物。血管的选择要根据胰腺坏死部位确定，尽量保证坏死部位药物高浓度聚聚焦，从而使药物在局部发挥较明显作用。一般情况下，如果病变在胰头部可采用胃十二指肠动脉，尾部则采用脾动脉，也可采用腹腔干及肝固有动脉。而Miyahafa等[3]采用肠系膜上动脉，使药物达到胰腺和肠道，从而阻止细菌在肠道的易位，同时也阻止胰腺的继发感染。Takeda等[4]持续动脉灌注治疗时间为5天。长时间肠系膜上动脉灌注可能引起动脉血栓，因而如果此方法在临床上应用，应尽可能缩短治疗时间。

（2）持续局部动脉灌注（continuousregionalarterialinfusion，CRAL）治疗SAP是近年来应用于临床的一项技术。局部动脉灌注治疗SAP的机制归纳如下：（1）治疗的可行性：近年来研究发现，坏死性胰腺炎病理切除标本中血管床严重减少，但在动脉血管造影发现即使50%胰腺实质坏死，仍能显示胰腺的主要动脉及多数小动脉，因而证实局部动脉灌注的可行性[5]。（2）胰腺的血管丰富，为局部动脉灌注提供良好基础。它主要靠来自腹腔肝的脾动脉、肝固有动脉的的分支。根据胰腺部位不同，供血又有差异，如胰头部主要来自胰十二指肠上动脉和胰十二指肠下动脉形成的动脉弓，而胰体尾部则主要来自脾动脉的胰尾动脉（有时起自腹腔干及肝总动脉）、胰横动脉、胰大动脉和胰尾动脉；（3）SAP的发病特点使采用局部动脉灌注治疗可达到较好疗效。Hotz等[6]对毛细血管血流与急性胰腺炎严重程度的相关性研究发现，单纯性胰腺炎胰腺毛细血管血流保持不变，而SAP的胰腺和结肠毛细血管灌注显著降低，特别是结肠的通透性无显著改变，因而早期治疗性干预可以预防后期肠道通透性增加，改善肠道微循环；（4）局部动脉灌注可以实现药物在胰腺高浓度聚集，从而避免了静脉大剂量给药的不良反应。因而局部动脉灌注是治疗SAP的有效方法。

2结果

15例患者在治疗1周后病情趋于稳定，复查腹部CT同治疗前比较，胰腺病变部位肿胀减轻，周围渗液吸收范围明显缩小，血尿淀粉酶、血钙等恢复正常。临床症状、体征缓解，继续治疗2-3周后，15例患者均治愈出院。

3讨论

3.1局部动脉灌注与静脉给药的疗效比较

Hayashi[5]等对胰腺实质细菌培养显示，静脉给药组阳性率53.3%（8/15），而动脉灌注组是0%（0/15），后组明显低于前组。前组严重胰腺坏死率是46.7%（7/15），而后组无胰腺坏死。Takeda[8]等研究发现持续动脉灌注抗生素死亡率是6.7%，胰腺感染性坏死的发生率是0%，而静脉给药其死亡率是43.8%，胰腺感染性坏死的发生率是50%，前者明显低于后者，因而局部动脉灌注在降低死亡率和阻止胰腺感染性坏死的进一步发展方面是有效的。

3.2局部动脉灌注用药的优点

（1）通过动脉插管泵入药物，提高病变区域血中药物浓度，解决了全身用药在体循环中被代谢灭火活，局部血中药物浓度减低，而不能有效通过“血胰屏障”的弊病，从而增加疗效，达到治疗目的。（2024小时持续泵入思他宁抑制胰腺分泌多种胰酶，使胰腺得到充分休息，有利于胰腺炎的恢复。（3）抗生素选用头孢哌酮或舒普深，因其易通过“血胰屏障”，保证胰腺区域血中药物浓度，达到控制炎症及再感染的目的，上述药物相当一部分经胆系排泄，故能很好得预防后治疗胆系感染。（4）每日2次泵入丹参注射液，可降低血液粘稠度，改善胰腺局部血循环，从而促进胰腺组织的恢复。（5）该疗法起效快，疗效较好，缩短了住院天数，降低了住院费用，值得推广。

总之，局部动脉灌注治疗是SAP的有效方法，生长抑素和抗生素联用可抑制胰酶活性，抑制菌群移位，预防感染性并发症的出现，从而降低死亡率。局部动脉灌注用药治疗SAP临床效果较好，我们认为有条件的医院均可开展此项工作，是SAP患者得到更好的治疗。

参考文献

[1]BuggyBP，NostrantTT.Lethal.AmJGastroenterol，2006，78：80-814.

[2]BegerHG，BittnerR，Blocksetal.Bacterialcontaminationofpancreaticnecrosis.Aprospectiveclinicalstudy.Gastroenterology，2007，91：433-438.

[3]MiyahafaS，IsajiS.Liverinjuryinacutepancreatitisandmitigationbycontinuousarterialinfusionofanantibioticviathesuperiormesentericartery.Pancreas，2008，23：204-211.

[4]TakedaK，SunamuraM，ShibuyaK，etal.Roleofearlycontinuousregionalarterialinfusionofproteaseinhibitorandantibioticinnonsurgicaltreatmentofacutenecrotizingpancreatitis.Digestion，2007，60：9-13.

[5]TakedaK，MatsunoS，SunamuraM，etal.Continuousregionalarterialinfusionofproteaseinhibitorandantibioticsinacutenecrotizingpancreatitis.AmJSurg，2008,171：394-398.

[6]HotzHG，FoitzikT，RohwederJ，etal.Intestinalmicrocirculationandgutpermeabilityinacutepancreatitis：eralychangesandtherapeuticimplications.JGastrointestSurgy，2007,2:518-525.

[7]HayashiJ，KawaradaY，IsajiS，etal.Therapeuticeffectsofcontinuousintraarterialantibioticinfusioninpreventingpancreaticinfictioninexperimentalacutenecrotizingpancreatitis.Pancreas，2007，13：184-192.