肾上腺素不同剂量对内镜下金属钛夹预防消化性溃疡患者出血复发率的影响

肾上腺素不同剂量对内镜下金属钛夹预防消化性溃疡患者出血复发率的影响

唐亚萍

（中南大学湘雅医院结直肠肛门外科湖南长沙410081）

摘要：目的比较内镜下金属钛夹和内镜下注射不同剂量肾上腺素治疗出血性消化性溃疡患者的复发出血情况。方法研究对象为2005年1月至2009年12月间就诊的150例具有主要出血征象但溃疡处无出血性血管（ForrestIIa）的胃或十二指肠溃疡出血患者。将患者随机分为小剂量肾上腺素组（15-25mL注射组，组1，n=50），大剂量肾上腺素组（30-40mL注射组，组2，n=50）和金属钛夹组（组3，n=50）。本研究的主要研究结果为复发出血率，比较研究中各组患者间的复发出血率。次要指标为各组的初始止血率、永久止血率、紧急手术需求、30d死亡率和出血相关死亡、住院时间以及输血需求等。结果所有患者初始止血均成功。小剂量肾上腺素组（组1）和大剂量肾上腺素组（组2）的早期复发出血率分别为30%（15/50）和16%（8/50）（P=0.09）。金属钛夹组（组3）复发出血率为4%（2/50），与小剂量或大剂量肾上腺素组患者相比，该数据具有统计学显著差异（分别为P=0.0005和P=0.045）。输血需求甚至30d死亡率没有差异。但金属钛夹治疗的患者住院时间明显短于肾上腺素治疗的患者。结论内镜夹在预防消化性溃疡患者早期复发性出血方面优于注射小剂量和大剂量肾上腺素。

关键词：消化性溃疡；出血；金属钛夹；肾上腺素；非静脉曲张性上消化道出血

引言

急性非静脉曲张性上消化道出血（UGIB）的主要病因是消化性溃疡（50%~70%）[1，2]。80%以上的初次消化道出血患者可以采用内镜初步控制，但是有10%~30%的患者复发出血[3，4]。以往研究证实单独注射肾上腺素对UGIB的治疗效果不佳，需联合内镜等其他治疗方法联合治疗[5，6]。最近有研究发现注射大剂量肾上腺素对预防消化性溃疡出血复发的效果优于小剂量肾上腺素[7-9]。本研究通过内镜下放置金属钛夹和注射两种不同剂量（15-25ml和30-40ml）肾上腺素治疗消化性溃疡出血患者，比较不同方法对消化性溃疡出血复发的影响。

1研究对象与方法

1.1研究对象

研究对象于2010年1月到2012年12月间在我院就诊的急性UGIB患者。患者因呕血、黑便或便血和/或血样鼻咽呼出物，疑为UGIB，出现上述症状的所有患者，在入院6h内均进行上消化道内镜检查。急诊内镜发现胃或十二指肠出血性溃疡伴主要出血征象（如胃和/或十二指肠内咖啡样物质或血）且溃疡病灶处血管无显性出血患者（ForrestIIa型）被纳入本次研究[8]。排除标准如下：伴有不适合内镜检查的严重晚期疾病；患者无法或不愿接受内镜检查和治疗；胃恶性肿瘤；内镜下出血征象较轻，例如从溃疡边界渗出且无血管、扁平色素沉着的斑点或溃疡基底干净。胃和十二指肠溃疡患者伴活动性出血血管（喷射样或渗出性，ForrestI型）或伴有血凝块附着（ForrestIIb型）也被排除在外。

1.2治疗方法

内镜治疗由训练有素的技师操作，每例技师拥有至少5年的内镜治疗胃肠道出血患者的经验。记录内镜下特征，包括溃疡位置、溃疡大小、征象类型等。将患者随机分为小剂量肾上腺素组（15-25mL注射组，组1）、大剂量肾上腺素组（30-40ml注射组，组2）和钛金属夹组（组3）。小剂量肾上腺素组（组1），在可见的血管周围注射15-25ml1：10000肾上腺素（距血管2-3mm，每次2-4ml）；大剂量肾上腺素组（2组）与小剂量组一样，在溃疡处可见的血管周围注射30-40mL1：10000肾上腺素。钛金属夹组（组3），用钛金属夹（日本奥林巴斯）进行机械止血[9，10]。在内镜检查和治疗过程中，使用心电监护仪监测患者心律。

成功止血后，观察出血部位至少10min，并通过最大压力流水冲洗评估止血情况。内镜止血后10min内再次出血则被认为是初次止血失败。不允许这些患者转到其它治疗组。所有患者采集胃窦和胃体进行活检，对样本进行组织病理学检查评估是否存在幽门螺旋杆菌感染。对未观察到复发出血的胃溃疡患者，初步止血后4d到5d进行内镜检查，从胃溃疡边缘和基底取样本进行活检从而排除恶性肿瘤。

内镜止血后，患者住院接受治疗，并由一例对内镜治疗不知情的医生接诊。每小时监测生命体征，在最初48h内每6h观察血细胞计数，之后每12至24小时观察血细胞计数。所有患者接受抑酸药物治疗：静脉注射80mg泮托拉唑（首剂量加倍）然后静注40mg泮托拉唑维持，至少前48h内每8h给一次药，之后每日口服40mg。或者静注80mg埃索美拉唑（首剂量加倍）然后40mg埃索美拉唑维持，至少前48h内每8h一次，之后每日口服一次，一次20mg。

休克是指收缩压小于90mmHg伴器官灌注不足症状或体征。出血复发是指一个或多个持续出血的迹象，包括新鲜呕血或黑便、便血、生命体征不稳定。如果怀疑复发出血，立即进行内镜检测，在胃和/或十二指肠中发现有咖啡样物质或血液伴溃疡基底活性出血或新鲜血液凝块，可确认为复发出血。

复发出血率为主要研究终点，比较各组患者间的复发出血率。次要指标包括初始止血率（定义为初始内镜止血后没有立即发生出血）、永久止血（定义为初始或二次内窥镜止血后30d内无复发出血）、紧急手术需求、30d死亡率和出血相关死亡、住院时间以及输血需求等。

1.3统计分析

运用spss18.0统计软件对数据进行分析处理，计数资料的组间比较采用χ２检验，t检验比较连续变量的平均值。Pearson卡方检验和Fisher精确检验比较分类变量。Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1患者一般资料

本研究纳入2010年1月到2012年12月间的150例患者。患者随机分配为小剂量（15-25mL）肾上腺素组（组1，n=50）、大剂量（30-40mL）肾上腺素组（组2，n=50）和金属钛夹组（组3，n=50）。同期就诊的UGIB患者为1516例；这些患者中，47.8%患有胃或十二指肠溃疡出血，41.2%有非溃疡性损伤（急性腐蚀性胃炎、门高血压胃病、恶性肿瘤、Mallory-Weiss撕裂综合征、血管瘤、Dieulafoy病），9.1%有食道或胃静脉曲张性出血，而1.9%无出血源。161例患有UGIB且内镜下可见血管的消化性溃疡患者（ForrestIIa），被随机分为三组，11例患者因拒绝参加此项研究而被排除在外。

表1列出本组患者临床和内镜数据。各组患者间年龄、性别、溃疡大小和位置、阳性幽门螺杆菌、非甾体类抗炎药或饮酒量、休克情况、出血症状、消化性溃疡病史或消化性溃疡出血病史、伴发疾病或血红蛋白和血细胞比容水平等方面没有显著差异。

表1入组时患者一般资料[n（%）]

2.2患者治疗情况

表2总结了临床结果数据，所有患者均实现了初步止血。小剂量肾上腺素组（组1）平均肾上腺素注射量为19.1mL（16-25mL），而大剂量肾上腺素组（组2）平均肾上腺素注射量为37.9mL（30-40mL）。所有接受内镜金属钛夹治疗的患者（组3）中，多数需要多个金属钛夹夹（最多3个），平均每个患者1.6个。

小剂量肾上腺素组（组1）和大剂量肾上腺素组（组2）的早期复发出血率为30%（15/50）和16%（8/50），差异没有达到统计学显著意义（P=0.09）。金属钛夹组（组3）复发出血率为4%（2/50），与小剂量或大剂量肾上腺素组患者相比，该数据具有统计学显著差异（分别为P=0.0005和P=0.045）。本组患者中未观察到晚期复发出血。各组间输血需求及30d死亡率无统计学差异，金属钛夹治疗组患者住院时间明显短于肾上腺素治疗组患者（表2），无出血相关死亡或者手术相关死亡发生。组1中3例患者死亡：1例死于恶性结肠肿瘤，1例死于心脏衰竭，另1例死于肺炎并阻塞性肺疾病；组3中4例患者死亡：2例死于肺栓塞，2例死于心肌梗死。组2没有患者死亡，1例给予大剂量肾上腺素注射（35mL）的患者因穿孔需要紧急手术。

小剂量肾上腺素组（组1）15例患者、大剂量肾上腺素组（组2）8例患者和金属钛组（组3）2例患者发生反复出血，都用金属钛夹进行治疗。对所有金属钛夹再治疗但没有止血的患者进行紧急手术：组1有6例患者，组2有3例患者，组3有2例患者。进行紧急手术的患者多数在十二指肠球后壁有溃疡（组1：5/6；组2：2/3；组3：3/3）。组间永久止血率没有统计学差异（表2）。

表3总结了各组治疗效果。小剂量和大剂量肾上腺素组NNT比较没有显著差异，尽管小剂量肾上腺素（NNT=4）和大剂量肾上腺素（NNT=9）明显不同。

三组都没有发生手术相关的心血管并发症。除了大剂量肾上腺素组患者偶发窦性心动过速和独立的室上性期外收缩，其他患者心电图监测结果正常。大剂量肾上腺素组（34/50）中，内镜治疗期间和/或术后上腹疼痛患者明显多于小剂量肾上腺素组（3/50）或金属钛夹组（2/50）（P<0.001）。

表2三组不同治疗方法的临床结局

RRR：相对危险降低率，Relativeriskreduction；ARR：绝对危险度减少率，Absoluteriskreduction；NNT：需要再次治疗的患者数，Numberneedstotreat.

讨论

急诊内镜是公认的早期识别和治疗消化性溃疡出血的方法[10]。目前临床上使用的内镜止血方法种类繁多，疗效大致相同[3，11]。肾上腺素是较为常用的内镜注射药物，肾上腺素对初始止血有效，但是其预防出血复发的效果欠佳，明显低于肾上腺素联合后续治疗方法（如组织硬化剂或热处理系统）的疗效[4，12]。此外，研究还发现注射大剂量肾上腺素在复发出血方面优于注射小剂量肾上腺素[5，6，13]。这些研究表明局部填塞是持续止血的主要作用，注射大剂量肾上腺素可以通过延长机械压迫止血时间而有效预防出血复发。Lin等人[5]研究发现注射大剂量（13-20mL）肾上腺素可减少高危消化性溃疡患者的复发出血率，优于注射小剂量肾上腺素的患者（5-10mL）（15.4%vs30.8%）。Park等人[6]报道35-45mL肾上腺素比15-25mL肾上腺素能更有效的预防复发出血（0%vs17.1%）。Liou等人的研究[13，14]中也发现了类似的结果，这表明注射大剂量（30-40mL）肾上腺素能显著降低活动性出血溃疡患者的再出血率。

本组研究结果提示小剂量肾上腺素对有主要出血征象的消化性溃疡出血患者（内镜证实为消化性溃疡，且溃疡处可见血管的患者；ForrestIIa型）的治疗价值低。本研究结果表明内镜下金属钛夹治疗安全有效，且在预防消化性溃疡患者早期复发性出血方面优于注射小剂量（15-25mL）和大剂量（30-40mL）肾上腺素。金属钛夹治疗组消化性溃疡患者复发出血率明显降低，这使得患者住院时间缩短，最终是患者治疗成本下降。

内镜下注射肾上腺素引起止血的可能机制为血管收缩、血管压缩和血小板聚集[15，16]，其中对出血血管进行机械性压迫是初始止血最重要的因素[6，16]。因此，目前临床医生一般通过注射大剂量肾上腺素以延长机械止血和压迫止血效果预防消化性溃疡患者复发出血[5，6，14]。尽管大量研究都证实通过注射大剂量肾上腺素可显著降低消化性溃疡患者复发出血率，但笔者认为虽然注射大剂量肾上腺素来能够产生持续机械压迫，但是仍不足以引发血小板更大程度聚集形成血栓。本研究中结果发现注射大剂量肾上腺素后虽然形成局部填塞，但是其预防效果低于金属钛夹，这提示金属钛夹产生的血管压迫在血管闭塞机制中起重要的作用，能够防止复发出血。

根据笔者所能查到的文献，这是国内首次比较内镜下注射两种不同剂量肾上腺素和金属钛夹对预防UGIB患者复发出血疗效的前瞻性随机研究。本研究结果证实内镜下金属钛夹安全有效，其在预防消化性溃疡患者早期复发性出血方面优于小剂量和大剂量肾上腺素。

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