肝硬化合并急性胆囊炎32例的外科治疗

肝硬化合并急性胆囊炎32例的外科治疗

王百旭

王百旭(吉林省双辽市中心医院普外科136400)

【中图分类号】R605【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)25-0158-02

【摘要】目的探讨肝硬化合并发急性胆囊炎的外科治疗。方法回顾分析32例肝硬化合并急性胆囊炎的病例资料。结果29例痊愈，治愈率90.63%，好转1例(3.13%)，死亡2例(6.25%)。结论做好围手术期处理，掌握合适的手术时机，选择合理的手术方式，肝硬化合并急性胆囊炎患者仍可取得良好的效果。

【关键词】肝硬化急性胆囊炎外科治疗围手术期

肝硬化患者胆结石发病率明显高于非肝硬化群体[1,2]，因肝硬化患者在解剖及病理生理方面的改变,致使胆道手术难度及风险大大增加,手术并发症及死亡率均高于无肝硬化群体,我科从2001年2月至2009年5月收共治2158例胆石症患者，其中肝硬化合并急性胆囊炎外科治疗32例，现予以回顾总结，旨在对此类患者如何选择合理的治疗方案作一探讨。

临床资料

一.一般资料:

本组手术32例患者,男17例,女15例;年龄31-82岁。肝功能按Child分级,其中A级11例,B级16例,C级5例。11例有食管胃底静脉曲张，7例有上消化道出血史，4例伴黄疸,5例伴腹水，4例门脉高压性胃粘膜病变,3例伴糖尿病。

二.治疗:

全部病例均行手术治疗,29例行胆囊切除：14例行腹腔镜切除术（laparoscopiccheolecystectomy，LC），其中2例中转开腹;16例行开腹胆囊切除术（opencheolecystectomy，OC）。3例行胆囊大部切除术。4例急诊行经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage,PTGBD）:3例肝功B级患者炎症消退后择期行胆囊切除术（2例LC,1例OC），1例肝功C级患者炎症消退后拔管随访。其中急诊手术16例，择期手术19例，择期手术中4例同时行门奇静脉断流术，术中应用生长抑素降低门静脉压力11例。

结果

治愈29例,治愈率为90.63%;1例好转,此患者为肝炎活动期术后肝功能障碍转传染病医院进一步治疗；死亡2例,病死率为6.25%,均为C级急诊手术患者。死亡原因:1例为术后DIC、肝功能衰竭;1例为腹水感染、并发肺部感染和败血症。术中应用生长抑素降低门静脉压力11例，有效9例（81.82%）。并发症依次为腹水、切口感染、黄疸、胆囊床出血、败血症、DIC和肝功能衰竭,发生率为28.13%（9/32）。

讨论

一.诊断

急性胆囊炎的诊断靠病史、B超等就可明确，对于有明显慢性肝病史及反复出现肝功能异常者，肝硬化的诊断不难。但有时患者以往没有明确的肝病史，平时又毫无症状，B超检查仅表现为肝实质弥漫性损害，肝功能正常，这时临床医生不能仅满足于急性胆囊炎之诊断，而应进一步完善辅查如CT，食道吞钡，甚至胃镜等。若术前漏诊肝硬变而未作充分准备，就可能给术中及术后造成各种意外及不良后果。本组有2例急诊手术系术中发现肝硬变，术后病理证实，其中1例术中出血在500ml左右，术后出现腹水。因此，术前确诊肝硬化的存在并积极准备是保证治愈率、减少并发症的基础。

二.围手术期处理

Ziser等[3]回顾性分析10年内接受各种外科手术的733例肝硬化患者的临床资料,其围手术期(术后30d之内)病死率及并发症发生率分别为11.6%及30.1%。因此做好围手术期处理是手术成功的基础。具体有以下几点：(l)维持有效循环血量，水电解质和酸碱平衡，预防急性肾衰的发生。（2）术前检查凝血功能如血小板功能、凝血酶原时间和凝血活酶时间等凝血相，纠正凝血机能障碍。（3）对肝功能做出准确评价，积极增加肝脏储备能力,改善肝细胞功能,包括补充新鲜血浆,输白蛋白,支链氨基酸以及纠正低蛋白血症，伍晓汀[4]等研究表明：大多数肝硬化病人可以耐受正常甚至更高的蛋白质摄入而不产生肝性脑病。(4)应用生长抑素，止酸制剂可降低门静脉压力，减少术中渗血，预防应激性溃疡。(5)选用对肝肾功能影响小的抗生素，如半合成青霉素或头抱类抗生素，联合甲硝哇抗感染治疗。(6)持续低流量吸氧可避免低氧血症对肝及其它重要脏器的损害。(7)加强营养支持。

三.手术时机

临床大宗资料表明,肝功能Child-pughA、B、C级3组的手术死亡率分别是0%-5%、10%-15%及>25%。将肝功能Child-PughA、B级患者列为低危,而将ChildC级患者列为手术高危[5]。我们认为:肝功能ChildA级者，可行胆道急诊手术。肝功能ChildB级者，尽量避免急诊手术，须作充分术前准备，增加肝脏储备能力和代偿能力，待肝功能基本正常之后再行手术；若胆囊颈部结石嵌顿，胆囊肿大明显，张力高可行PTGBD，待炎症消退后再择期手术，本组3例（2例LC,1例OC）。如果经引流患者症状体征无明显改善者应考虑胆囊扭转可能而及时开腹手术，因为肝硬化可使胆囊位置改变，胆囊肿大等原因可引起系膜胆囊扭转，胆囊动脉闭塞，胆囊缺血坏死。肝功能ChildC级者视为相对手术禁忌，除非有危及生命的胆囊积脓、坏疽穿孔等严重并发症需立即手术，但手术尽量简单有效，如PTGBD、胆囊造漏、胆囊大部切除等，本组共5例(1例PTGBD，3例胆囊大部切除，1例OC),死亡2例，死亡率40%。

四.手术方式的选择及术中处理

Child-Pugh分级不仅是评价肝储备功能的重要指标，也是采用不同治疗手段的基本参考。我们体会Child-PughA级和择期手术的Child-PughB级患者首先考虑行LC。其优点在于手术时间短,创伤小,术后感染、切口裂开和腹壁切口疝的发生明显减少。穿刺孔的位置则可视具体情况而定，术中尽量避免强力撕扯胆囊浆膜，以防撕破曲张静脉，引起大出血。如门静脉高压重,静脉曲张明显，则应尽量避免行LC或及时中转开腹[6]。本组LC14例，2例中转开腹均为Child-PughB级患者.Child-PughC级和急诊手术的Child-PughB级患者建议采用OC。若术中发现Calot三角因水肿粘连，解剖不清，静脉曲张明显时可行胆囊大部切除术，但必须确定取尽胆囊颈部结石，本组3例均为Child-PughC级患者。对于是否同期行脾切除和（或）门奇静脉断流术，诸多学者有过很多讨论，我们赞同任仰科[7]等的观点：对于肝储备功能好的择期手术同期胆囊切除术和贲门周围血管离断术是安全、可行的。本组4例，3例恢复顺利，1例术后腹水。同期手术可避免二次手术带来的二重风险。

肝硬化胆道手术最大的术中风险是致命性大出血，因此应仔细操作，最好有经验丰富的医生上台。因肝硬化时肝脏萎缩造成胆囊床升高,若为胆汁性肝硬化,早期肝脏明显肿大,胆囊床向后下移位,导致肝系带解剖变异,使胆囊暴露困难；加上肝门部、Calot三角、肝周韧带等处出现大量蔓状扩张的静脉丛,血管壁菲薄,触之易出血,一旦破损,可出现顽固性涌血,难以找到明确出血点。开腹手术时可采用右侧抬高体位,选择右肋缘下斜切口,切口不宜过小，使用悬吊式框架拉钩,必要时切断肝廉状韧带，用棉垫填塞右肝膈面，使肝脏下移，充分显露术野。若遇大出血，切忌血管钳盲目钳夹，应首先控制肝十二指肠韧带，纱布压迫，查明出血位置后予以缝扎。对于少量的渗血可用生物蛋白胶喷于创面或止血纱布覆盖创面并温盐水纱布压迫数分钟；胆囊床弥漫性出血者可加压填塞,大网膜裹以明胶海绵压迫创面,缝合胆囊床[8]。术中有效降低门静脉压力是减少术中渗血的有效手段，目前临床应用的生长抑素类药物对降低门静脉压力有良好疗效。本组11例患者术中应用了生长抑素，9例术野渗血明显减少，配合上述方法，顺利完成手术。所有手术均应常规放置负压引流于Winslow孔并予大网膜覆盖,以便观察术后引流液情况，若引流液较多，在排除出血，胆漏，感染等情况后尽早拔管,缝合漏口,按腹水处理,如疑有感染,则应延迟拔管。

总之，尽管肝硬化合并急性胆囊炎患者手术风险大，并发症多，但通过积极围手术期处理，选择合适的手术时机和方式还是可以降低并发症发生率，提高其治愈率的。

参考文献

[1]迟彦邦主编.实用肝胆外科[M].石家庄:河北科学技术出版社,1996:380.

[2]黄志强主编.现代腹部外科学[M].长沙:湖南科学技术出版社,1994:434.

[3]ZiserA,PlevakDJ,WeiserRH,eta1.Morbidityandmortality:cirrhoticpatientsundergoinganesthesiaandsurgery.Anesthesiology,1999,90(1):42.

[4]伍晓汀.合并肝功能不全外科病人的营养支持.中国实用外科杂志,2005,25(12):715~717.

[5]高根伍.肝功能Child分级与门静脉高压症的术式选择[J].中国实用外科杂志,2001,21(3):176.

[6]陈卫彬,吴水来,谭明扬,等.58例肝硬化患者腹腔镜胆囊切除术的手术体会[J].重庆医学,2004,13(3):434.

[7]任仰科,张亚兴.肝硬化门静脉高压合并胆囊病变一期贲门周围血管离断术及胆囊切除术的可行性探讨.中国现代普通外科进展,2003,6:246-250.

[8]王炳生.胆囊切除术并发症的防治[J].肝胆胰外科杂志,2000,12(1):2-3.