妊娠期糖尿病相关危险因子及危害性研究进展

妊娠期糖尿病相关危险因子及危害性研究进展

罗艳

（湖北民族学院附属民大医院输血科湖北恩施445000）

【摘要】妊娠期糖尿病（gcstationaldiabetesmellitus，GDM）是妇女妊娠期特有而又常见的疾病，指妊娠期间首次发生或出现的不同程度的葡萄糖代谢异常，其发病率约为1％～14％。易造成巨大儿、羊水过多、胎儿畸形、胎儿宫内窘迫、胎死宫内，新生儿易发生呼吸窘迫综合征、高胆红素血症、红细胞增多症及低血钙等情况，严重影响着母亲和胎儿的健康。鉴于GDM的发病机制尚未阐明，本文你针对目前GDM发病的危险因子及其危害性相关研究进展作一综述，以期为临床围产期管理提供一定的参考。

【关键词】妊娠期糖尿病；胰岛素；围产期管理

【中图分类号】R714.256【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）19-0006-02

妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）指在妊娠期发生或首次出现的不同严重程度的糖耐量异常[1]。近年来的流行病学调查显示，GDM孕妇的比例呈现不断上升的趋势，超过80％的糖尿病孕妇被诊断为GDM，易导致巨大儿、羊水过多、胎儿畸形、胎儿窘迫、胎死宫内等严重后果；此外，新生儿还易出现呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）、高胆红素血症、红细胞增多症及低血钙等症状[2]。GDM复杂的近远期并发症及不断攀升的发病率严重影响了母婴健康，但其确切的发病机制至今尚未完全阐明。值得庆幸的是，自20世纪60年代以来，在世界各地医学工作者的共同努力下，GDM的诊断、管理及治疗得以不断发展与完善，许多GDM患者在孕期得到了较好的管理，显著控制了严重合并症的发生率，有效提高了母婴健康状况。然而，鉴于GDM的发病与未来2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）的发病有显著的相关性，且GDM孕妇的后代发生肥胖和糖尿病的概率显著增加，如何加强GDM母婴产后规范化管理及重视远期追访工作已成为国内外学者关注的焦点。

1.妊娠期糖尿病的病因

机体正常血糖水平的维持主要依赖于体内胰岛素的正常分泌，然而随着孕周的增加，胎儿对营养物质的需求增加，母体葡萄糖作为胎儿能量的主要来源会随着妊娠进展而降低。为了维持正常糖代谢水平，孕妇势必要增加对胰岛素的需求量。但对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期间不能有效代偿从而促使血糖升高，即可出现GDM[3]。

妊娠期糖尿病与糖尿病共享多种危险因素及发病相关基因，如胰岛素分泌相关基因（解偶联蛋白-2（uncouplingprotein-2，UCP-2）、细胞离子通道、胰岛素及其信号相关基因（胰岛素、胰岛素受体（insulinreceptor，ISR）、胰岛素样生长因子（insulinlikegrowthfactor，IGF）、糖脂代谢相关基因（过氧化物酶增殖激活受体（peroxidaseproliferationactivatedreceptor，PPAR）等[4]。此外，两者还具有相似的病理生理改变，如胰岛素抵抗及胰岛细胞缺陷。其中胰岛素抵抗是妊娠期重要的生理改变之一，若出现严重的胰岛素抵抗或（和）胰岛细胞功能缺陷则可导致胰岛细胞储备功能不足，进而影响妊娠导致的胰岛素敏感性下降，糖代谢紊乱。Robitaille等最新研究发现：GDM孕妇在胰岛素分泌和胰岛素敏感性上均存在不同程度的损害[5]。因此，糖尿病家族史是GDM发生的独立危险因素，尤其是父母为糖尿病患者。此外，Sun等研究发现：孕前性激素结合球蛋白（sex-hormonebindingglobulin，SHBG）水平降低与GDM发病风险增加具有显著相关性。胎盘分泌的激素（如胎盘生乳素、雌激素、孕激素）有抗胰岛素作用，故妊娠本身即是糖尿病的高危因素[6]。

除糖尿病家族史外，孕妇超重或肥胖、体重增长过快、高龄等都是GDM的高危因素。此外，患者缺乏锻炼及不合理膳食（如孕前维生素D缺乏，铁、动物脂肪、胆固醇、饱和脂肪酸及高能量饮食摄入过多等）也会增加患GDM的风险。鉴于GDM孕妇为高危妊娠，患者多伴有小血管内皮增厚、管腔变窄，妊娠高血压等并发症，子痫、胎盘早剥的发生率也相应增高。因此，GDM的筛查、诊断、管理意义重大，妊娠期糖尿病的及时发现、治疗对妊娠结局与转归至关重要。

2.妊娠期糖尿病对胎儿及新生儿的影响

母亲宫内环境制约着胎儿宫内生长发育情况，包括母亲血糖水平、孕前体重及孕期增重等因素。临床上通常根据新生儿出生体重来评估胎儿宫内生长发育状况，据调查约有50%的GDM孕妇并发胎儿过度生长情况，甚至那些经过治疗，血糖水平控制在理想范围的GDM孕妇，仍有分娩巨大儿的情况。如Kelstrup等实验研究发现，血糖水平轻度升高（6.5～9.8mmol/L）的母亲，其子代胎儿期多表现为高胰岛素血症及巨大儿[7]。尽管GDM孕妇的胎儿在宫内普遍过度生长，但一部分孕妇及其胎儿在宫内却表现为生长受限，如Stergiou等研究发现，血糖水平显著升高（>20mmol/L）的母亲，胎儿期表现为宫内发育迟缓（IntrauterineGrowthRetardation，IUGR）[8]。无论胎儿宫内生长速度过快还是生长受限，其成年期心血管疾病、代谢性疾病发生的风险将高于正常生长胎儿。因此，维持胎儿宫内正常的生长速度是GDM治疗的目标。

Sparks等于20世纪80年代建立了以脂质重量来衡量胎儿的功能发育情况的标准，他们研究发现脂质重量不仅是新陈代谢中的活跃组织，并且脂质重量对影响胎儿生长的因素比较敏感。现在，除了脂质重量之外，还需要综合考虑体脂百分含量及去脂质重量这两个指标来评估胎儿宫内发育情况。与新生儿出生体重相比，体成分的估算有助于全面评价新生儿的营养状况，能更为准确地反映胎儿宫内生长发育情况。如Mazaki等研究发现，GDM孕妇所分娩的大于胎龄儿（largeforgestationalage，LGA）新生儿，甚至是经饮食控制管理的GDM孕妇所生产的平均胎龄儿（averageforgestationalage，AGA）新生儿，其体脂质重量、体脂百分含量均高于孕期血糖正常孕妇所分娩的新生儿。因此，对于GDM孕妇所生产的新生儿并不能单纯用出生体重来衡量胎儿宫内的生长发育情况。并且，早期对胎儿宫内生长异常进行筛查，有利于预防胎儿出生后代谢性疾病的发生，如Chen等研究发现，GDM影响着子代出生后的生长发育[9]。

Lindsay等研究显示，GDM孕妇子代脐血胰岛素及胰岛素样生长因子-1（insulinlikegrowthfactor-1，IGF-1）较对照组显著升高，而胰岛素样生长因子结合蛋白1（insulin-likegrowthfactorbindingprotein1，IGFBP1）较对照组降低。由此推测GDM宫内高血糖环境可能通过胎儿的胰岛素样生长因子影响宫内胎儿生长代谢，即IGF-1主要受营养物质（葡萄糖）及胰岛素水平的调控。胎儿出生后的早期（出生后第一年）的发育处于快速增长期，尤其头3个月的增长速度最快，这个阶段的发育模式可能延续了宫内胎儿期的生长模式，即该阶段生长发育主要受胰岛素及胰岛素样生长因子的调节，而IGF的分泌主要受营养因素及胰岛素的调控；而婴儿期过后，生长发育要受生长激素的调节，部分受营养元素调控，此阶段IGF-1是生长激素发挥合成代谢和促进有丝分裂活性的重要介质，是维持儿童正常生长发育速度和青春期启动的重要元素，性激素则在青春期起到了一定作用[10]。

3.妊娠期糖尿病孕妇的孕期管理

3.1医学营养疗法

80％左右的妊娠期糖尿病可通过医学营养疗法，即饮食治疗法，得到有效控制。合理的营养即可满足母-胎的能量需要，又能将血糖控制在理想水平，且不会发生低血糖及酮症酸中毒。对血糖轻度升高孕妇，应指导其合理膳食，调整饮食结构，少量多餐，并根据体质不同制定个体化方案。McIntyre等研究发现，孕妇经饮食控制后，血糖控制良好，睡前血糖控制在4.4～6.7mmol/L，空腹血糖控制在3.3～5.6mmol/L，午餐与晚餐前血糖控制在3.3～5.8mmol/L，餐后2h血糖控制在4.4～6.7mmol/L，夜间血糖控制在4.4～5.6mmol/L[11]。若经过医学营养疗法血糖控制仍不达理想指标者，建议内分泌科会诊，制定进一步治疗方案。

3.2胎儿排畸检查

因GDM系高危妊娠，胎儿畸形，特别是心脏发育畸形的发生率高。我院对GDM孕18～24周做系统彩超排畸，孕25～28周行胎儿超声心动图检查以了解胎儿心脏结构，30～32周行晚期系统超声检查排除晚发畸形。

3.3GDM母婴管理

妊娠期糖尿病常伴有血管病变，影响胎盘血供，易出现胎儿缺氧。我院围产对GDM孕妇加强宣教，并适当增加产检次数。孕32～34周行20min电子胎心监护，36周后每周胎心监护2次；指导孕妇做好胎动计数，胎动异常及时就诊检查，以及时发现胎儿宫内不良状态。及时住院处理；对血糖控制良好，胎儿监护显示胎儿安全的，于孕37～38周收住院；血糖控制不理想的，34～36周入院监护，适时终止妊娠。

鉴于妊娠期糖尿病发病率有逐年增加趋势，对妊娠期糖尿病的孕期应做好如下四点：①加强孕妇宣教，减少糖尿病的漏诊率；②对诊断为GDM的孕妇，消除其紧张心理，加强饮食管理，使大部分GDM孕妇血糖可控制在理想范围；③对需胰岛素治疗的孕妇及时内分泌科会诊，制定胰岛素治疗方案，并密切检测血糖，据血糖变化，必要时由内分泌科医师调节胰岛素用量；④指导孕妇自测胎动，加强胎儿监护，及时了解胎儿安危，发现异常及时处理。

总之，对GDM患者，要加强卫教和孕期管理，由围产医师、内泌科医师共同配合，可望将血糖控制在理想范围，母婴可望得到良好结局。

【参考文献】

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[10]LindsayRS，WestgateJA，BeattieJ，etal.Inversechangesinfetalinsulin-likegrowthfactor(IGF)-1andIGFbindingprotein-1inassociationwithhigherbirthweightinmaternaldiabetes[J].ClinEndocrinol(Oxf).2007，66(3):322-328.

[11]McIntyreHD，ColagiuriS，RoglicG,etal.DiagnosisofGDM:Asuggestedconsensus[J].BestPractResClinObstetGynaecol.2014，doi：10.1016/j.bpobgyn.2014.04.022.