肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎84例临床分析

肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎84例临床分析

王军艳陈建婷

王军艳陈建婷(西安医学院第二附属医院710038)

【关键词】肝硬化自发性细菌性腹膜炎

【中图分类号】R657.3+1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）28-0233-01

自发性细菌性腹膜炎是肝硬化的常见并发症之一，其临床表现变化多样、治疗棘手且预后差[1]。故早期诊断、及时、合理的综合治疗，是提高肝病患者存活率的重要措施。本文就84例肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者临床特点分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料：选择我院2011年10月-2012年9月间84例肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者，其中男性43例，女性41例，年龄25-54岁，平均40岁。

1.2SBP诊断标准：①发热；②腹膜炎症状与体征；③腹水迅速增多，利尿效果差；④腹水白细胞（WBC）总数﹥0.5×109/L或多形核白细胞(PMN)≥0.25×109/L；⑤腹水培养阳性；⑥排除继发性腹膜炎。

1.3腹水细菌培养及药敏试验方法：无菌操作取腹水10ml，按常规方法接种培养，挑出单个菌落进行鉴定。革兰氏阳性菌与革兰氏阴性菌的鉴定和药敏用染色法。

1.4治疗方法：①限制钠水摄入：每日限钠1500mg、限水1000ml；②保肝治疗：选1～2种保肝药物；③抗菌治疗：选择头孢三代及喹诺酮类抗菌药，待腹水培养及药敏结果调整抗菌药物治疗；④微生态治疗组：在常规综合治疗基础上加用微生态制剂(枯草杆菌、肠球菌二联活菌肠溶胶囊500mg，3次/d+乳果糖口服液15ml，2次/d；⑤所有患者根据病情均使用白蛋白、利尿剂及对症支持治疗；⑥疗程第7d及第14d分别行腹水常规、生化和培养检查1次。

1.5疗效判定标准：治愈：腹水消退，肝功能稳定或好转，病原菌检测阳转阴。好转：症状，体征改善，腹水减少或无增加，腹水检查各项指标好转，肝功能指标改善。无效或恶化：症状，体征无改善或者加重，腹水无减少或增加，腹水指标无变化或肝生化指标较前恶化。死亡：临床症状未好转，患者继发肝性脑病、肝肾综合征、上消化道出血、电解质紊乱、感染性休克等并发症死亡。

2结果

肝硬化合并SBP患者的临床症状以腹痛、腹胀等一般症状为主，典型的腹膜刺激征仅见于部分患者，占55.46％。腹水培养阳性率为10.7%，其中G-杆菌6例(大肠埃希氏菌5例、鲍曼不动杆菌1例)，G+球菌3株(金黄色葡萄球菌2例、肺炎球菌1例)。药敏试验显示G-杆菌对头孢三代抗生素及喹诺酮类抗生素敏感，而G+球菌对万古霉素敏感。本组治愈28例（33.3%），好转38例（45.2%），无效或恶化10例（12.5%）死亡8例（9.5%）。主要死亡原因包括肝性脑病2例、消化道大出血3例、肝肾综合征2例、感染性休克1例。

3讨论

肝病中晚期发生肝硬化患者免疫功能较低，门静脉高性侧支循环降低了肝脏对细菌的清除率，肠内细菌过度繁殖，肠道黏膜通透性增加造成肠内细菌移位等因素均易造成发生SBP。

典型的SBP诊断不难，但多数患者常因全身反应差，受原有大量腹水的影响，或被肝病本身症状所掩盖，可造成症状不典型，常表现为全身中毒症状轻，仅为低热或不发热。可能受脾功能亢进的影响外周血白细胞计数不高，且腹水细菌培养阳性率低，故易造成误诊或漏诊。此时腹痛、腹水增加、腹水常规检查及外周血中性粒细胞计数升高常有助于临床考虑腹水感染的发生。本研究提示肝硬化并发SBP者症状和(或)体征不典型，临床应高度重视，及时行腹水常规及培养检查是早期诊断的关键。然而，本研究中，腹水培养阳性率较低，仅为9例(10.7%)。腹水细菌培养阳性率低可能与细菌培养技术不佳或被原有腹水稀释使细菌浓度过低，以及早期应用抗微生物药有关[2]。腹水细菌培养结果显示肝硬化病人引发SBP的细菌大多为条件致病菌，以革兰阴性菌为主。故诊断自发性细菌性腹膜炎应腹水常规，细菌培养以及临床症状、体征相结合综合分析，以及早做正确诊断。

总之，由于肝硬化腹水并发SBP病情凶险和预后差，临床工作中无论是确诊病例还是疑诊病例都应在常规综合治疗的基础上，积极行抗感染治疗，从致病菌抗菌谱来看，SBP由肠道正常菌群引起，主要以需氧革兰阴性菌兼革兰阳性菌，因此首选三代头孢类或喹诺酮类广谱抗微生物药，但因抗微生物药长期使用容易引起耐药性[3]，因此，治疗中最好根据药敏试验合理选择抗微生物药，起到抑制和延缓菌的出现从而达到最佳的治疗效果。同时在常规综合治疗基础上加用微生态制剂(枯草杆菌、肠球菌二联活菌肠溶胶囊及乳果糖)，调节肠道微生态，重建肠道正常菌群，对改善患者的预后及提高患者的存活率有着重要意义[4]。

参考文献

[1]姜春燕，贾继东，王宝恩.肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的究进展[J].肝脏，2006，113：46-48.

[2]朱新辉.早期肠内肠外营养在胃十二指肠患者术后的临床支持效果[J].医学理论与实践，2011，24(4)：149.

[3]孙琪，刘军，齐桂云，等.127例肝硬化并发自发性腹膜炎的腹水病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2009，19：580-582.

[4]FeldJJ，MeddingsJ，HeathcoteEJ.Abnormalintestinalpermeabilityinprimarybiliarycirrhosis[J].DigDisSci，2006，5l(9)：1607-1613.