鼻咽癌合并急性重度低钠低氯性血症昏迷1例

鼻咽癌合并急性重度低钠低氯性血症昏迷1例

吴狄

吴狄(南方医科大学2010级肿瘤学硕士研究生广东深圳518000)

病史摘要：患者唐某，女，50岁，因“鼻咽癌综合治疗后2年余局部复发”于2012年3月7日入院。患者于2009年5月因“鼻塞伴左颈部肿物1个月”，在中山大学附属肿瘤医院行MR提示鼻咽部肿物，颅底骨质破坏，右侧咽后及双颈部多个肿大淋巴结。鼻咽肿物活检病理为：（鼻咽）未分化癌非角化性癌。经DCF方案化疗2程，PF方案化疗1程后给予放疗，PET/CT检查未发现病灶。2011年2月份出现左侧头痛，伴左侧眼球活动障碍、左眼肿胀、复视，同年5月份复查PET/CT检查未发现复发转移。2011年12月鼻咽部MR增强扫描示肿瘤复发并向颅底侵犯，并侵及左侧咽旁、颞下窝区，部分蝶骨及眼球后组织。于2012-1-13和2012-2-4行DP方案姑息化疗2程，（多西他赛80mg，DDP80mg），化疗过程顺利，化疗后患者左眼肿胀症状明显缓解，应约进行第三次姑息治疗入院。入院时患者精神可，睡眠一般，饮食和大小便正常，近期体重无明显下降。既往有“高血压”病史2年余。无“糖尿病、甲亢”等病史及食物药物过敏史。

入院后诊治经过：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，P：122/70mmHg；血常规：WBC：7.96×109/L,RBC：3.83×1012/L,HGB：114g/L，PLT：377×109/L,血钾4.93mmol/L,钠129mmol/L，氯94.8mmol/L，尿常规、肝肾功能、空腹血糖均正常。于2012年3月14日给予多西他赛100mg，顺铂100mg联合化疗(顺铂分3天给药)，化疗过程无恶心、呕吐、腹泻等化疗不良反应。化疗结束后有轻度乏力，食欲下降，晨起呕吐一次，予止吐，补液支持等治疗。化疗后第4天早晨自行外出突然出现神志丧失，四肢抽搐，持续约6分钟，抽搐停止，但呈浅昏迷状，双上肢呈痉挛屈曲状，肌张力大，血压142/84mmHg,P84次/分。急查脑CT提示左颞叶见片状低密度灶，考虑放射性脑病。急查电解质结果：血钾5.08mmol/L,钠94.8mmol/L，氯68.4mmol/L，钙1.76mmol/L，存在明显的低钠低氯血症，给予补充3%氯化钠溶液1000ml,8小时后复查血钾4.33mmol/L,钠110mmol/L，氯81mmol/L，仍呈浅昏迷继续补充氯化钠。因患者家属坚决要求返家，给予返回当地继续补充3%氯化钠溶液900ml/24小时，65小时后病人神志、语言、肢体活动、饮食等逐渐恢复，当地复查血钾4.51mmol/L,钠136mmol/L，氯102mmol/L。至报道时病人一般情况如常，无再出现低钠低氯血症。

讨论：低钠低氯血症产生昏迷主要由于低钠血症，因为单纯的低氯血症会导致代谢性碱中毒，表现出碱中毒的症状，会造成低钙，如全身抽搐等，低氯还会使脑脊液晶体渗透压下降，严重时可以抑制呼吸。低钠血症昏迷是血钠降低后,细胞外液的晶体渗透压下降,而细胞内液的晶体渗透压相对较高,水自细胞外液转移到细胞内,引起脑细胞水肿。从而导致一系列中枢系统症状和体征，从而引起昏迷。引起低钠血症的病因多由低渗性脱水、稀释性低钠血症、内分泌疾病如抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）或甲状腺、肾上腺皮质功能紊乱。低钠血症分为重度低钠＜120mmol/L，中度低钠＜130mmol/L，轻度低钠＜135mmol/L，该病例在短时间内产生如此严重的低钠低氯血症临床罕见，原因不明，因为患者在昏迷前活动、饮食、尿量等均无明显异常，肝肾功能、电解质均正常。无使用利尿药，无明显胃肠道丢失，如呕吐、腹泻、第三腔隙体液潴留，无失盐性肾炎伴有肾小管性酸中毒和代谢性碱中毒，无酮尿等(包括糖尿病酮症酸中毒、饥饿、酒精性酮尿)。也无肾外钠丢失的病因如：蛛网膜下腔出血引起的脑盐耗损综合征，发生前并无糖皮质激素缺乏、甲状腺功能低下[1]、盐皮质激素缺乏、抗利尿激素（ADH）释放增多等疾病发生的前兆如使水排泄发生障碍，从而引起低钠血症、水潴留及有关临床表现。昏迷前患者也无应用抗精神病药物和手术应激，无输入过多无电解质液体。急性低钠血症是指在48h内发生的低钠血症。多见于接受低张液体治疗的住院病人中，该患者经过输注高浓度盐水神志、活动、饮食等恢复如常，间接排除以上大多数原因。

肿瘤病人可以出现ADH分泌过多综合征：最常见的原因是由肿瘤组织合成并自主性释放异位ADH所致，约占本征80%，主要为肺癌[2]、胰腺癌、十二指肠癌和淋巴瘤等。有报道称产后垂体功能减退也会合并低钠性昏迷[2]。其它如肺炎、肺结核及影响下丘脑-神经垂体功能的外伤、炎症、肿瘤等神经病变也可引起ADH分泌过多，但鼻咽癌ADH分泌过多综合征未见报道。某些抗癌的细胞毒药物如长春碱、长春新碱、大剂量环磷酰胺可以以ADH为介导，或增加ADH释放，或增强ADH的作用引起低钠血症，但该病人无使用常见的上述抗肿瘤药物，已应用多西他赛、顺铂、氟尿嘧啶等联合方案化疗多程，由于这些药物引起的.急性低钠低氯血症可能性不大。

此病例发生低钠低氯血症异常急、无明显前兆和典型临床表现、来势凶险，容易误诊漏诊，需经过及时补充高浓度钠氯溶液缓解症状，查找引起低钠低氯血症的原因。该病例在肿瘤临床上罕见，但经过及时补充高浓度钠氯溶液后得到及时的救治，提示在临床实践不能轻易忽视此类患者的诊断及给予及时相应的救治。

参考文献

[1]陈宇,孟召辉,文兴扬.甲状腺功能减退症并重度低钠低氯血症1例[J].西南军医.2009,6:65.

[2]王炘,詹志刚，袁锦峰.肺癌并发严重低钠低氯血症2例临床分析[J].临床肺科杂志.2006，11(3):396.

[3]戴伟,张方林.产后垂体前叶功能减退症危象并低血钠性昏迷1例[J].现代妇产科进展.2006，15(9):664.