老年多器官衰竭病人麻醉手术期间的液体治疗

老年多器官衰竭病人麻醉手术期间的液体治疗

郑娟

梁山县韩岗镇中心卫生院，山东济宁272600

【摘要】目的：探讨老年多器官衰竭病人麻醉手术期间加用液体治疗的临床疗效。方法：对具有引发老年多器官衰竭因素的31例危重病人临床资料的回顾性分析，应用围手术期液体治疗和气管内吸入麻醉为主的复合麻醉相结合的方法。结果：31例患者中，28例恢复良好，治愈率为90.33%；3例发生严重营养不良；有1例于术后第23日死亡，病死率为3.12%。结论：液体治疗对预防术后发生老年多器官衰竭有重要的作用，同时亦提高了大手术长时间实施麻醉的平稳性、安全挂和有效性，值得临床进一步推广应用。

【关键词】老年多器官衰竭；麻醉手术；液体治疗

老年多器官衰竭（MutlpleOrganFailureintheelderly,MOFE),是老年急症医学领域中一个新提出的临床综合征，病死率高，严重威胁着老年人的健康。MOFE是指老年人(≥60岁）、在器官老化和患有多种慢性疾病基础上，由某种原因诱发，在短时间内出现两个或两个以上器官序贯或者同时衰竭[1]。MOFE时微循环障碍严重，微血栓形成，易出现DIC，引起一系列血流变性变化。自从1987年首次提出老年多器官衰竭这一新的临床综合症以来，它逐渐引起人们的重视，但有关预防术后发生MOFE的报导不多[2]。本文根据我院惯用的围手术前期液体治疗和气管内插管以吸人麻醉为主的复舍麻醉相结台的方法，对预防术后发生MOFE的病例作一回顾性分析，取得了较好的临床疗效，现将结果总结报道如下。

1资料和方法

1.1一般临床资料

选取对象为2011年1月至2016年4月期间在我院治疗的年龄在65岁以上且术后切口愈合期间无并发症的外科病例31例，术式分别为胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌根治术，术前病人危重度评级与麻醉耐受性评分均超过20分，均具有两个或两个上引发MOFE的高危因素。

本组31例病人中男22例，女19例，年龄65～79岁，平均年龄70.2岁。其中患高血压病者有10例，患肺心病者6例，冠心病7例，脑梗塞并出血1例，严重营养不良2例，中度营养不良10例，低蛋白血症8例。术前常规输平衡液1500～3500ml，术中输液量以满足每小时尿量100ml为前提，术中输血根据出血量估算，出血量小于300ml不输血，所有病例皆匀速输液。

1.2麻醉前准备高血压和冠心病患者，术前应给予有效的降压及降低心肌代谢的治疗，慢性支气管炎患者应用抗生素和间断小流量吸氧，以控制气道感染，增加氧的储备量，并行肺功能测定。术前血糖应控制在8mmol／L以下，对长期服用阿司匹林的手术患者应在术前至少停用1周。

1.3麻醉手术方法本组首先给予患者采用阿托品0.5rag，苯巴比妥钠0.lg，术前半小时肌注，进入手术室充分给氧后，在氟芬台剂1u、2.5%琉喷妥钠5～l0mg／kg和琥珀胆碱1～2mg／kg诱导下快速气管内插管吸入0.5～l.5%异氟烷和30～50%氧化亚氯维持麻醉，酌情使用肌松药维库溴铵。术中连续监测生命体征、麻醉气体浓度、血氧饱和度并适时调整术毕前20分钟停用麻醉药，待患者呼吸恢复正常后拔管。如停药30分钟呼吸恢复不良，可适当使用催醒剂。

2结果

经过麻醉手术和期间输液治疗后，31例患者中，28例恢复良好，并痊愈出院，治愈率为90.33%。无1例患者发生心衰、肺水肿等手术并发症；共有12例发生营养不良，其中3例发生严重营养不良，且有阻塞性肺气肿的贲门腺癌；有1例治疗无效，于术后第23日死亡，病死率为3.12%。

3讨论

3.1手术治疗注意事项术后发生多器官衰竭是一病死率很高的急重症，一旦发生抢救治疗均很棘手，因此关键在于预防。张应天等[2]认为如果术前、术中输液不足．必然导致低血容量、低血压后果，进而可造成术后组织器官不可逆性损害。王跃生等[3]认为血容量严重不足会导致主要组织器官血液灌流降低，加上长时间全身麻醉对老年人免疫功能的抑制，均会降低机体对外界干扰及自身非正常代谢的承受能力，最终导致机体各组织器官同时或先后出现功能衰竭．因此对于老年危重患者术前、术中应及时有效地纠正低血容量状态我院HCT和尿量为指标，抵消液体正平衡而进行的围手术前期液体治疗，对术后减少或避免MOFE的发生有重要的作用。

本组病例术前存在着心、肺、肝等脏器功能受损，当机体处在手术麻醉的应激状态时，这些器官的持续功能不全和低灌往状态会造成互扣影响，导致其恶性循环，出现器官同时或序贯性功能衰竭。因此术前正确估计重要组织器官的功能状态，术中尽量避免加重其负担是防止术后MOFE发生的重要环节。我院使用气管内插管以吸入麻醉为主的复台麻醉方法，既能保持呼吸道通畅，充分供氧．又可减少静脉麻醉药用量，并能根据术中病情随意调节麻醉深度，从而提高了麻醉手术的平稳性、安全性和有效性。

3.2手术期液体治疗种类的选择

3.1.1晶体液用以补充胸腹壁切口、腹腔胸腔、心脏表面的组织渗液、渗血及水分由血管转移至细胞的细胞内液，可选择输注乳酸林格氏液(LR)，但必须严格控制输液量，并根据各监测指标确定输液速率。大量生理盐水(Ns)会引起高氯性酸中毒，在离体肾模型中高氯血症可降低肾的血流量和肾小球的滤过率，提示可能对肾功能产生影响[4]。在200例心脏手术患者进行的双盲试验中，NS相对于LR术后尿量、血浆、肌酐清除率均有明显下降，其中6例需进行透析治疗，建议伴有肾功能危险因素的心脏病患者忌用NS1日。

3.2.2胶体液

(1)白蛋白多器官功能衰竭患者由于术前可能存在低蛋白血症以及CPB的影响，术后血浆总蛋白可降至术前的65％，使血浆渗透压下降，大量液体转移至细胞间隙。使用白蛋白或人工血浆代用品可提高COP；白蛋白还能通过增加肾小管与管旁小血管中的渗透压而引起一过性的肾脏水钠排泄减少。有报道相对于羟乙基淀粉200／0．5(HES)术后给予白蛋白可以减少心脏手术患者的术后出血量。

(2)琥珀酰明胶主要成分为4％琥珀明胶，其特点是对凝血系统并不产生非稀释性损害，但在大剂量输注时应确保维持合适的红细胞比容，并注意稀释效应对血凝的影响。琥珀酰明胶由肾脏排出，不存在右旋糖酐或HES的器官蓄积问题。比较白蛋白、尿联明胶和琥珀酰明胶用作CPB预充，显示琥珀酰明胶是合适而又安全的预充液。它的优点是不影响血液凝结、无剂量限制、不在网状内皮系统储存，不影响纤维结合蛋白，易于维持酸碱平衡，但可能发生过敏反应，应引起重视。

3.3掌握正确的输液方法和对症治疗多器官衰竭患者应有中心静脉输液途径。在输液过程中应适当控制输液速率，必要时使用输液泵。如果出现急性失血或脱水，应适当加快输液速率，维持血液动力学的稳定。老年多器官衰竭患者易发生心力衰竭、心律失常、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、凝血功能障碍及神经系统障碍等，可以在治疗过程中合理使用强心、利尿、扩血管、止血及脑保护药物，配合合理的液体治疗，使患者取得良好的治疗效果。

老年多器官衰竭患者治疗过程中多伴有营养不良，本组共发生10例，占31.25%。术前均给予积极的营养支持疗法，以达到提供足够的热量和蛋白质，以维持体重和减少纯氮的丢失，为保证各器官的正常代谢提供必须的能源。死亡1例为严重营养不良．且有肺功能不全，手术麻醉很成功，术后恢复良好，第九天拔除胃管后．营养状况迅速恶化，惜因重度贫血，低蛋白血症，无力支持治疗，于术后第23日并发肺炎死亡。

参考文献

[1]王士雯．多器官衰竭的临床特征[M]．实用老年医学．2004：8(1)：3-4.

[2]张应天．择期腹部大手术围术期的液体治疗[J]．中华医学杂志，2008，68(4)：198-199.

[3]滕如阳，张卫，李莉．老年腹部手术患者麻醉诱导药物的选择[R]．山东医药，2011，45(12)：46．

[4]MirakhurRK.Dose-responseandtime-courseofactionofrocuroniumbromide[J].EurJAnaesthesiol,2005,11(Suppl):23-25.