蛛网膜下腔出血临床诊治分析

蛛网膜下腔出血临床诊治分析

张振英

张振英

（黑龙江省绥滨县二九O农场医院156202）

【摘要】目的探讨蛛网膜下腔出血的临床特点，提高救治水平。方法33例患者经过临床诊断为蛛网膜下腔出血，均采取对症治疗、降低颅内压、防止出血等方法进行治疗并且对治疗结果进行分析。结果本组33例，显效19例，有效11例，无效3例，总有效率90.9%。结论早期诊断、降低误诊率和综合性治疗对于蛛网膜下腔出血患者能够提高临床疗效，降低致死、致残率。

【关键词】蛛网膜下腔阿出血再出血临床治疗

【中图分类号】R743.35【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）28-0147-02

蛛网膜下隙出血(SAH)是多种因素导致的颅内血管破裂，血液直接进入蛛网膜下隙而引起的以突然出现的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性为主要表现的急性脑血管病。临床上将SAH分为自发性和外伤性两大类，自发性蛛网膜下隙出血又分为原发性和继发性蛛网膜下隙出血。原发性蛛网膜下隙出血指脑表面或脑底部血管自发破裂，血液直接进入蛛网膜下隙而言。继发性蛛网膜下隙出血是指脑实质或脑室内血管破裂，血液穿破脑组织或经脑室流入蛛网膜下隙者。一般临床所指的SAH是原发性蛛网膜下隙出血。

1资料与方法

1.1一般资料

自2010年6月至2012年8月我院共收治33例蛛网膜下腔出血患者，其中，男19例，女14例，年龄18～72岁，平均39岁。33例患者均按照临床诊断确诊。

1.2治疗

1.2.1一般治疗保持安静，尽量避免搬动患者，绝对卧床4～6周，同时应避免情绪波动和突然用力。主要目的在于防止再出血。

1.2.2对症处理头痛者应给予足量的止痛剂，烦躁不安者可给予镇静药。有高血压患者应控制血压，但不宜降得过低，保持在150～160／90～100mmHg。有癫痫发作者，给予抗痫药物；便秘者，给予缓泻剂；尿潴留者，予以留置导尿管；主要目的在于防止上述因素诱发的再次出血［1］。对有意识障碍者，应保持呼吸道通畅；合并感染者，需给予有效抗生素；不能进食者，应予以鼻饲、给予足够热量，注意保持电解质平衡，特别是对低钠血症的纠正，补钠速度不宜快，以免发生脑桥中央髓鞘溶解症等。

1.2.3降低颅内压因脑血管痉挛或急性期出血量大会导致颅内高压症、脑水肿，需采取积极脱水、降颅压治疗。可选用下列药物：200g/L(20％)的甘露醇125～250ml，快速静脉滴注，每6～8h一次；呋塞米40～60mg，静脉注射，6～8h一次；100g／L(10％)的复方甘油500ml，缓慢静脉滴注，每日1次。如果伴发的脑内血肿体积较大时，须尽早手术消除血肿，降低颅内压以抢救生命。

1.2.4防治再出血确保卧床4～6周，镇静、镇痛，避免用力和精神刺激。调控血压去除疼痛等诱导因素后，若平均动脉压>125mmHg或收缩压>180mmHg，能在血压监测下使用短效降压药物使血压下降，确保血压在正常或起病前水平左右。可用钙拮抗剂、β受体阻滞剂或ACEI类等。为预防动脉瘤周围的血块溶解引发再出血，减少再出血的机会，采用抗纤维蛋白溶解剂，来抑制纤维蛋白溶解原的形成。抗纤维蛋白溶解治疗能降低再出血的发生率，与此同时亦增加脑血管痉挛及脑梗死的发生率，建议与钙拮抗剂同时使用。

1.2.5防治脑动脉痉挛及脑缺血SAH患者常于首发症状缓解后数日再度恶化，已经证实是脑血管痉挛所致的迟发型缺血性神经功能障碍。脑血管痉挛发生于病后4～14d，持续数日或数周，持续的脑血管痉挛会导致脑梗死，甚至产生严重的后遗症和临床死亡［2］。脑血管痉挛是SAH最严重的并发症，一旦发生，特别是后期的脑血管痉挛，很难逆转。

1.2.6防治脑积水轻度的急、慢性脑积水均须先采用药物治疗，给予乙酰唑胺(醋氮酰胺)等药物减少脑脊液分泌，酌情选用甘露醇、呋塞米等。乙酰唑胺用法为：0.25～0.5g，口服，每日2次。临床上，病初数日内脑室有轻中度扩大伴有轻度意识障碍及头痛加重者，可先内科治疗，给予减少脑脊液分泌的药物乙酰唑胺及甘露醇。如上述治疗无效，症状恶化，可行脑室穿刺脑脊液外引流术或脑脊液分流术。

1.2.7血管内介入治疗介入治疗无须开颅和全身麻醉，对循环影响小，近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗。术前须控制血压，使用尼莫地平预防血管痉挛，行DSA检查确定动脉瘤部位及大小形态，选择栓塞材料行瘤体栓塞或者载瘤动脉的闭塞术。脑动静脉畸形(AVM)有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉。

2结果

本组33例，显效19例，有效11例，无效3例，总有效率90.9%。

3讨论

治疗的原则有积极控制脑水肿，降低颅内压；控制继续出血和防治迟发性脑血管痉挛；可行脱水、止血及钙通道阻滞剂治疗，也可行脑室穿刺引流减压或CSF置换疗法，对动脉瘤和A-VM病人可择期手术，去除病因，防止再发。从20世纪60年代开始，研究数据表明蛛网膜下腔出血的死亡率在32％～67％，平均为51％。存活下来的病人中有将近三分之一生活不能自理。即使生活可自理，也并不意味着病人预后就好。总而言之，SAH病人中只有一小部分真正的预后良好。

近年来，如何更深刻地认识蛛网膜下腔出血的病因及危险因素：如何解决蛛网膜下腔出血临床诊断及病因诊断的难点和要点；如何解决蛛网膜下腔出血内科治疗中的难点和争议；以及如何认识蛛网膜下腔出血外科手术治疗与介入治疗的优势与局限性，以上这一系列困惑与难题，迫切需要神经内科临床医师不断更新观念，进行更深入地探讨和研究。

参考文献

[1]王维治.神经病学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2004：153.

[2]田春广，屈艳萍，等.老年人原发性蛛网膜下腔出血的临床研究［J］.中国急救医学，2000，20：659..

[3]蒋雨平.临床神经疾病学[M].上海.上海医科大学出版社，1998.75.