小儿氯胺酮静脉麻醉的气道观察与护理

小儿氯胺酮静脉麻醉的气道观察与护理

赵惠惠

赵惠惠（甘肃省平凉市第二人民医院手术室744000）

【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）35-0318-02

氯胺酮静脉麻醉是目前小儿手术中最常见的麻醉方法之一。由于氯胺酮对呼吸有轻度的抑制作用[1]，因此采用氯胺酮静脉麻醉的小儿，对气道的观察与护理尤为重要。我院于2008-2012年，在氯胺酮麻醉下共做小儿手术180例。术前给足量的抗胆碱药（阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱）选用东莨菪碱作为麻醉前给药作用较阿托品为优。此类药能减少呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；术中密切观察小儿气道及生命体征变化及时发现问题及时处理，使患儿均能安全度过围手术前，现将体会介绍如下。

1、临床资料

180例中主要为外科择期手术，有鞘膜积液，隐睾，疝气，烧伤结痂植皮；急诊有，嵌顿疝，手外伤，骨折复位。年龄8个月-5岁，手术时间1-4小时，其中呼吸抑制10例，呼吸暂停3例。由于术中密切观察，发现及时，妥善处理。全病例中无死亡，术后随肪，无病发症。

2、术前护理

2.1术前应详细询问禁食禁水情况。必须禁食水4-6小时，婴儿禁止喂奶4小时，禁止喂水2小时。

2.2术前做好患儿的心理护理。安慰患儿，以减轻患儿焦虑和哭闹，进而减少胃肠胀气和呼吸道分泌物。

2.3术前常规称体重，按公斤体重给足抗胆碱药及镇静药。从而达到防止呕吐和镇静作用。

2.4基础麻醉后警惕呼吸道梗阻的发生。患儿进入手术室后，给予氯胺酮肌注，按2-6mg/kg用药，作为基础麻醉[1]，为了防止舌下坠的发生，应于肩下垫以海绵垫或薄枕，并使头尽量后仰，以增加咽喉部的通气功能。

2.4.1术前必须准备充分，备好吸引气，氧气，气管插管等急救用品和药品，以防止呕吐及食物返流引起窒息，并配备氧饱和度监测仪和心电监护仪，根据氧饱和度及时发现问题及时处理。

3、术中尽可能减少影响呼吸的因素

3.1氯胺酮应稀释后缓慢静脉注射，氯胺酮对潮气量的影响特别明显，若注射速度过快，剂量过大，间隔时间过短，或多次反复用药均对呼吸有明显的抑制作用。甚至呼吸停止时间较长。静脉用药范围0.25-mg/kg。追加量为首次量的1/2至全量。可重复用药2-3次，但总量最好不超过6mg/kg。

3.2对呼吸有抑制的药物尽量慎用。

3.3注意个体差异而出现呼吸抑制。

4、术中监测和护理要点

4.1患儿进入手术室前应调好温度和湿度24-26℃，相对温度50-60%应定时监测，过高过低均影响患儿循环和代谢功能。

4.2手术室护士术前应充分了解病情，术中与手术医生密切配合，发现问题及时处理，并尽可能缩短手术时间。

4.3当患儿心电监护显示呼吸潮气量下降，以及呼吸频率的改变，患儿会出现口唇发紺，同时咀嚼肌轻度痉挛，不易张口，此时应托起下颌，伸展颌部与甲状软骨之间的距离。立即予以面罩供氧，一般2-3升每分钟，症状逐渐缓解。

4.4若患儿呛咳，且呼吸道分泌物增多，从口鼻溢出，口唇发紺，呼吸暂停，应立即行气管插管，吸氧，吸痰，动作应轻柔而敏捷，待症状缓解，血氧饱和度达到98%，方可继续手术。

4.4.1氯胺酮对循环系统也有轻微影响，由于氯胺酮有可卡因样作用抑制神经元意外组织摄取去甲肾上腺素，从而使循环中内内源性儿茶酚胺增多，引起交感神经兴奋作用。使血压升高，耗氧量，心脏指数，心率以及心排血量都增加。再加上患儿禁食禁水，急诊手术均有不同程度的血容量不足。因此术中生命体征监测尤为重要。

4.4.2氯胺酮使用后极少数患儿出现幻觉、呓语、谵妄、恐惧以及四肢不随意运动，应严密观察并告知麻醉医生，可遵医生口头医嘱肌注安定或根据具体情况结束麻醉给药。

5、讨论

5.1对于急诊手术伴近期上呼吸道感染的患儿，最好先行气管插管，因为上呼吸道感染时，咽喉部粘膜充血水肿，有炎症反应和单核细胞浸润，往往有较多的粘液分泌。麻醉中，小儿喉部的应激性比成人明显[2]并可引起严重缺氧。

5.2口腔及呼吸道分泌物增多，麻醉过浅、缺氧及咽喉的刺激，均可诱发喉痉挛。因此，术中密切观察病情变化，发现问题及时解决，杜绝喉痉挛的发生。

5.3一旦发生痉挛，应当立即插管，高流量面罩供氧，流量5-6升每分钟，插管大小应合适，不宜反复插管，以免损伤组织，带管期间应定时湿化气道，以防干燥引起的气道粘膜损伤。

参考文献

[1]孟庆云,刘顺钦.氯胺酮麻醉方法及临床应用[J].小儿麻醉学.

[2]徐启明，李文硕.小儿麻醉与麻醉有关的解剖生理特点[J].临床麻醉学.

责任制护理过程中如何指导新生儿喂养

周建玲（甘肃省景泰县人民医院730400）

【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）35-0319-01

足月新生儿喂养原则

母乳是新生儿最适合的食品，应尽可能采用。母乳喂养的全过程分4个阶段：①思想准备阶段。②开奶阶段：婴儿出生后30min内即抱给母亲，让其贴近母体前胸，含住奶头，以增加婴儿与母亲的接触。生后1～2h喂温开水或蒸馏水10ml，试探有无食道畸形，能吞咽者随后喂葡萄糖水（不宜太浓约10%）。生后4～6h内开始哺乳，此时母乳量不多，哺乳只是让新生儿取得吸吮经验，之后每3～4h喂奶一次，夜间也喂，对喂奶间隔时间不必限制过严，先不规则后自然调整规律哺乳。哺乳时间先约5min以后延长至10min，生后1周可延长到15min。每次开始喂奶，乳房应左右交替，使两侧乳房都能充分排空。若母乳很少，应在母乳后补充配方奶。要加强乳母的营养，保护好奶头，避免发生感染和乳头皲裂。③稳定阶段：度过开奶阶段，则进入全母乳喂养阶段。④添加维生素：婴儿出生后4天添加VC50mg/日。生后第15天始，每天加维生素D400IU。只有在不可能母乳喂养的情况下，才可用配方乳喂养，先试喂温开水和糖水后再开始喂奶。每次间隔3～4h，但不必严格限制，第1天喂奶15～20ml/次，以后每天增加10～15ml，直至每次60ml，再隔天增加15ml/次,至每次90ml，夜间间隔延长。7～8天后，每天喂奶5～6次，总量120～180ml/kg，方能达到营养需要，过多喂奶将使脂肪细胞增加，至儿童期出现肥胖症。

早产儿喂养原则

喂养方案需个体化，对刚出生数小时内尚未稳定的早产儿，不急于口饲，但不宜长时间延迟开奶，一旦出现有吸吮动作，即可开始微量喂乳，有利于肠功能的发育。早期喂养主要根据早产儿的耐受能力，于生后5～10天，根据早产儿的营养需要供给。

喂奶的选择：喂养以母乳最优，凡具有吸吮力的早产儿均应母乳喂养。早产儿的母乳营养丰富，能使早产儿在短时间内恢复出生体重，所有生长发育参数均有提高。对能进食的早产儿，应尽量给予母乳喂哺，不能喂哺者可由母亲挤出乳汁经鼻饲或者口喂哺自己的孩子。但30天后的早产母乳对正在生长发育的早产儿来说，蛋白质等物质的含量相对不足，此时可加用市售的人乳强化剂，可持续用到体重至少达2000g时。其次为人乳，与早产配方奶相比较脂肪易于吸收，微量元素的生物利用率高，且能给予早产儿免疫及抗微生物的保护能力。据报道，人乳喂养早产儿的NRC发生较早产配方奶喂养的早产儿低10倍。若无人乳，则应予市售的专用早产配方奶为好。

喂养技术：胎龄低于32～34周的早产儿吸吮能力弱，一般需要管饲法喂养，管饲法喂养时在喂养前常规进行抽吸，如抽出前一次喂的10%以内，可注回或丢弃。让早产儿用橡皮奶头进行非营养性吸吮，常有助于早产儿胃肠激素的增加，而使早产儿消化能力逐渐增强，但也有报道此法无益。

喂养方案：早产儿对热卡及水分的需求量有较大的个体差异，不可硬性规定，多数早产儿热卡可按502.32J/（kg•日）（120kcal）计算供给，水分一般以70～150J/（kg•日）计算，生后第1天喂养一般给予总量60～90ml/（kg•日），可每2～4h喂养1次，第2周予150～250ml/（kg•日）早产配方奶，一般用到早产儿体重达2000g时，可换用标准配方喂养谱。

维生素与铁剂的供给：生后一次性静推维生素K11mg，可预防维生素K缺乏所引起的新生儿自然出血。预防维生素B复合物及维生素C50mg，每日2次，早产儿一般缺乏维生素E，宜口服维生素E5～10mg/日，生后第10天需要给早产儿服用浓缩鱼肝油滴剂，由每日1滴逐渐增强至每日3～4滴。早产儿体内铁的储存量一般只维持后8周左右，为防止贫血，生后6周左右补充铁剂，可予10%枸橼酸铁1～2mg/(kg·日)，分3次口服；或葡萄糖酸亚铁糖浆1mg/(kg·日)，分3次口服，持续12～15个月。用早产儿配方奶喂养的早产儿根据配方奶的成分来决定维生素与铁剂的添加与否。

新生儿的喂养不耐受的处理

新生儿的喂养不耐受也称喂养困难。诊断标准为：①频繁呕吐（≥3次/日）；②奶量不增或减少（≥3次/日）；③胃潴留量＞前次喂养的1/3。董氏[2]报道不耐受表现为：①开始喂奶时间延迟；②呕吐；③腹胀；④胃内有咖啡样物；⑤残余奶，胃排空减慢；⑥排便不畅。

药物治疗：①西沙必利：对全消化道的运动都起刺激作用，可治疗胃食管反流和便秘；②多潘立酮：可促进胃排空，增强胃十二指肠运动，协调幽门的收缩，增强食管蠕动和下食管括约肌的张力，新生儿血脑屏障发育不成熟，多潘立酮可能会引起锥体外系症状；③红霉素：胃动素增效剂，能促进胃肠运动，小剂量3～5mg/(kg•日)，静滴3～5天，可促进胃肠道动力，提高喂养耐受性。

参考文献

[1]金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学第3版.北京人民卫生出版社，2003：74-75，192.

[2]董梅，王丹华，丁国芳等.极低出生体重儿胃肠喂养的临床观察.中华儿科杂志，2003，41（2）：87-90.

[3]黄瑛，邵肖梅，曾纪华等.新生儿喂养困难与红霉素促进胃肠运动研究.中华儿科杂志，2000，38（11），696.