1例胸外伤致心脏破裂患者的重症监护

1例胸外伤致心脏破裂患者的重症监护

吴雪英

解放军第一七五医院·厦门大学附属东南医院，福建，漳州，363000

［摘要］目的探讨1例胸外伤致心脏破裂患者的重症监护。方法对1例胸外伤致心脏破裂患者的重症监护进行回顾和讨论。结果患者术后恢复良好，康复出院。结论紧急开胸修补心脏伤口是胸部外伤心脏破裂患者唯一有效的救治方法，而精心的围手术期护理，可提高抢救成功率，减少并发症的发生。

［关键词］心脏破裂；胸外伤；重症监护

心脏破裂是一种致命性创伤，迅速出现心脏压塞、失血性休克导致心跳停止，多数患者在现场或者转运途中死亡，若能到达医院，达到及时有效的救治，仍有一定的抢救成功率。而治疗成功的关键在于早期诊断、迅速开胸手术、有效止血，尽快恢复有效的心脏泵血功能［1］。有文献报道左心室破裂患者几分钟内死亡，右心室破裂在30min内死亡，而右心房破裂生存时间较长，有赢得手术时机的机会［2］，而周密的围术期护理则是成功救治的重要环节。2016年10月我科收治外伤性心脏破裂患者1例，现将护理体会报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

1临床资料患者，男，61岁，因骑摩托车时不慎被货车撞伤，伤后1d因右侧胸痛、胸闷、气急就诊我院。于急诊科考虑失血性休克，立即行股静脉置管予输血补液扩容，气管插管机械通气，请我科医生会诊后行右侧胸腔闭式引流术，后收入我科。查体：意识模糊，全身皮肤多处创伤，皮肤湿冷，血压62/38mmHg，心率145次/min，呼吸27次/min，脉搏细弱，SpO2测不出，右侧呼吸音消失。血常规：外周白细胞14.79×109/L，红细胞3.85×1012/L,中性粒细胞92.1%，血色素74g/L。即给予完善术前准备，在全麻下行右侧开胸探查止血+右肺下叶修补+心包、右心房破裂修补+肋骨骨折内固定术。术程顺利，出血约2000毫升，输红细胞悬液1200毫升、血浆700毫升，术毕回ICU病房，继续予以机械通气，输血补液扩容，血管活性药物维持循环，防治感染，维持酸碱电解质平衡，动态监测血尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质及血气分析等，第3天由于患者自主呼吸弱、潮气量小，为预防肺不张，行气管切开，气管切开后常规护理；第12天患者自主呼吸恢复，脱机训练2h，血气稳定，停用呼吸机，改为气管内给氧；第18天拔除气管套管，32d后康复出院。

2术前急救护理

2．1为患者开启绿色通道，迅速接诊，保持呼吸道通畅，在抗休克治疗的同时做好各项术前准备工作，为急诊手术争取黄金时间。

2.2心理护理心脏患者由于发病突然、病情严重，对预后无心理准备，因而深感紧张、焦虑和恐惧，此时稳定患者的情绪十分有必要。医护人员应给予针对性的心理疏导，取得患者及家属的积极配合。

3术后监护

3.1生命体征监测绝对卧床对于心脏创伤的患者至关重要，可以降低代谢率，减轻心脏的每搏输出量，从而达到减少心肌作功，减轻心脏负荷，有利于心肌细胞的修复［3］。患者由于大量有效血容量的丢失、开胸手术的创伤等使心肌缺血、缺氧，对心功能会产生较大影响，易发生心律紊乱，术后连接心电监护,密切观察心律、心率,心率最好控制在80-100次/分［4］,通过积极的手术及有效的护理,及时发现各种心律失常。患者于术后第2天发生快速房颤，遵医嘱给予利多卡因、胺碘酮药物对症处理后，房颤得到控制。

3.2机械通气的护理立即使用呼吸机辅助呼吸，妥善固定气管插管并记录导管外露的长度，30mim后常规复出血气分析，及时调整参数，维持酸碱平衡。此患者术后经口插管持续呼吸机辅助呼吸，按10ml/kg体重设定潮气量，氧浓度60％。术后第3天，由于患者自主呼吸弱、潮气量小，为预防肺不张，行气管切开，气管切开后常规护理；第12天患者自主呼吸恢复、循环稳定，脱机训练2h，血气稳定，停用呼吸机，改为气管内给氧；第18天拔除气管套管，给予鼻导管吸氧。鼓励患者咳嗽排痰，防止肺部感染并发症的发生。患者因胸部疼痛不敢咳嗽时我们给予雾化吸入，3次/d,有利于痰液排出,促进肺复张。

3.3纤支镜吸痰患者由于痰液粘稠，咳痰无力，进而出现肺部感染和肺不张。普通吸痰对痰液吸出不彻底，而纤支镜吸痰能扩至小气道，迅速清除呼吸道分泌物，保证气道通畅。吸痰操作前充分做好解释工作，取得患者的配合，取去枕平卧位，将导管插入气道，注意动作轻柔，以免损伤气道黏膜。吸痰过程中严密观察患者的呼吸、心率、血氧饱和度及有无发绀等异常情况。本例患者纤支镜吸痰治疗后，复查胸部CT示肺复张良好。

3.4引流管护理

3.4.1动脉测压管及中心静脉置管护理我们选用桡动脉插管监测血压动态变化，将动脉测压管沿肢体固定好，与换能器紧密连接，用无菌治疗巾包好，防止导管滑脱、出血。保持导管通畅、密闭，定时用1-2ml肝素液（配置：生理盐水500ml+肝素2ml）冲管，防止堵塞，并注意无菌操作。

3.4.2胸腔闭式引流管及心包、纵膈引流管的护理严密监测引流液的量、色、性质及负压波动情况。保持胸腔引流管及心包、纵隔引流管引流通畅并处于负压状态，每15～30分钟挤压引流管一次，防止心包填塞的发生。若引流液突然减少，血压持续下降，CVP持续升高，尿量减少，应警惕心包填塞的可能。更换引流瓶时，应严格执行无菌技术操作，防止交叉感染。

3.4.3导尿管护理保持导尿管在位、通畅，若发现尿管梗阻应及时检查、调整导尿管，必要时给予更换。术后准确记录每小时尿量、颜色，为治疗提供依据。尿量是反映肾功能及全身灌注较好的指标，应维持尿量在1-2ml/kg.h，若＜1ml/kg.h应及时应用利尿剂，定时复出肾功。患者于术后第12天停呼吸机后，拔除尿管，自行排尿。

3.5疼痛护理镇静药物的使用可以使其能更好的恢复，预防并发症的发生［5］。因此，严重胸外伤术后良好和合理的镇痛处理尤为重要。我们预见性的给予氟比洛芬酯联合芬太尼用于患者术后镇痛，使患者能尽早道地自主改变体位，有效咳嗽咳痰，有利于伤口的愈合和呼吸功能的恢复。用药期间要密切观察病人的呼吸、面色变化,以防止药物对呼吸循环的抑制。

3.6营养护理患者因实施治疗而不能正常进食，术后机体又处于高代谢状态，在蛋白质供应不足时，相关呼吸肌群易被分解、消耗，引起患者呼吸无力，咳嗽咳痰无力，甚至呼吸衰竭。因此，营养支持至关重要。

3.7体温的护理心脏破裂患者体温常较低，一旦低温可导致致命性心率失常，心肌耗氧量增加，同时也不利于凝血功能恢复。术后我们置患者于温暖的房间，将室温控制在26℃-28℃，同时用棉被保暖加用温水袋，使其复温，缓解休克。

4小结

心脏破裂患者病情复杂，发展迅速，病死率极高，多伴有不同程度的休克［6］。是临床治疗中最为严重的致命伤之一，临床上快速、准确的诊断是心脏破裂患者成功救治的前提。因此，护理人员在抢救过程中，必须有高度的抢救意识，快速的反应能力和病期鉴别观察能力，有丰富的抢救知识和娴熟的护理技能，熟记抢救程序、流程，熟悉心电监护仪、呼吸机、深静脉置管的应用，缩短受伤检查时间，积极主动地实施相应的急救措施，为患者赢得抢救时间。

参考文献

[1]眭康，魏玮，李明，等．胸部刀刺伤致心脏破裂20例的诊治体会［J］．当代医学，2012，18(22):88－89．

[2]肖长波，王平凡，张力，等．10例心脏破裂伤治疗体会［J］．中国实用医药，2013，8(21):26－28．

[3]吕一兰，蒲国梅．心脏刀刺伤８例手术抢救成功后的护理[J]．中国误诊学杂志，2011，11(22)：5532-5533.

[4]金美兰，金英子，心脏修复术1例的急救护理［J］．中国民族民间医药，2011，9:123．

[5]蔡畅，郭建荣．右美托咪啶用于全麻术后苏醒期患者镇静的研究［J］．中国临床药理学与治疗学，2011，16（9）：1047～1051．

[6]陈叶萍，钟松．慢性阻塞性肺疾病无创机械通气的护理进展全科护理［J］．2010，8（3）：647-649．