急性结石性胆囊炎腹腔镜治疗体会

急性结石性胆囊炎腹腔镜治疗体会

张金峰王强

张金峰王强五原县人民医院(内蒙古五原015100）

【摘要】目的探讨急性结石性胆囊炎腹腔镜手术治疗的安全性和效果。方法回顾分析2004年3月至2012年11月110例经腹腔镜手术治疗的急性结石性胆囊炎患者的临床资料。结果110例中106例成功完成腹腔镜胆囊切除术，4例中转开腹，其中2例胆囊三角形成致密粘连，1例Mirizzi综合征，1例术中大出血。结论腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎是安全可行的，但要有一定腹腔镜手术经验，掌握好中转开腹的时机。

［中图分类号］R657.4［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2012)12

近年来，随着腹腔镜手术的广泛开展，腹腔镜技术水平的不断提高，腹腔镜胆囊切除术的适应症不断扩大，在过去被认为是腹腔镜胆囊切除术的禁忌症的病例，也逐步放宽腹腔镜手术限制，对于急性结石性胆囊炎，实行腹腔镜胆囊切除术也安全可行。2004年3月~2012年11月我院共对110例急性结石性胆囊炎的患者施行了腹腔镜胆囊切除术，效果满意，报道如下：

1资料和方法：

110例，男38例，女72例，年龄28~67岁，平均36.5岁，入院均有不同程度的上腹部疼痛，发热等症状，查体均有右上腹压痛，部分患者肌紧张、肝区叩击痛，可触及肿大胆囊者21例。B超提示：急性结石性胆囊炎，胆囊9~14CM*3.0~5.0CM,其中急性发作72小时的81例，超过72小时的29例，有上腹部手术史17例，均行心电图、胸片、电解质、血糖、肝肾功能检查，全部患者均无胆总管扩张、黄疸。对于可疑胆总管结石患者，数千均行MRCP检查。

手术方法术前常规留置胃管、尿管，全麻下，头高脚低左倾位、常规采用3孔法，手术难度大可增加一孔，建立人工气腹，对上腹部有手术史者，均使用开放法，气腹压12~14mmHg，置入腹腔镜后先探查全腹腔，观察有无穿刺副损伤及其他病变，然后重点观察胆囊周围、Calot三角粘连程度，初步判断腹腔镜胆囊切除术的可行性，分离胆囊与周围粘连，当胆囊张力大，影响抓持时，先用吸引器对胆囊减压，对于胆囊颈部结石嵌顿者用分离钳将嵌顿结石推挤入胆囊腔内，或切开胆囊颈部取出结石，显露胆囊前后三角，靠近胆囊颈向下交替使用分离钳，吸引器钝性解剖胆囊前后三角，解剖出胆囊管、胆囊动脉，明确三管关系后，夹闭切断胆囊动脉、胆囊管，电钩剥离切除胆囊，如遇胆囊床胆囊与肝脏致密粘连，可保留部分胆囊壁，残留胆囊壁粘膜行粘膜灭活。术后右肝下常规放置引流，本组腹腔镜胆囊切除术中Calot三角致密粘连2例，Mrizzi综合征1例，术中解剖三角时，损伤胆囊动脉1例，均中转开腹手术。

2结果

110例中106例顺利完成腹腔镜胆囊切除术，成功率%，有4例中转开腹。其中2例Calot三角致密粘连，结构不清，无法解剖，1例形成Mirizzi综合征，1例解剖Calot三角时损伤胆囊动脉引起大出血而中转开腹手术，本组病例术后无胆漏、大出血、腹腔脓肿等并发症发生，无死亡均治愈。

3讨论

急性结石性胆囊炎是常见的急腹症，由于胆囊和周围组织粘连、充血、水肿明显，组织脆弱，解剖变异，促使手术解剖困难，易造成术中大出血、胆管损伤等并发症，但随着腹腔镜胆囊切除术的不断开展，术者经验的不断累，急性结石性胆囊炎行LC与开腹胆囊切除术在结果方面并无差异，腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎是完全安全、有效的手术方式，首先，要注意手术时机的选择，72小时以内胆囊以急性炎症水肿为主，其炎症粘连并不致密，解剖并不困难，急性发作超过72小时，炎症水肿加重，但只要术者有一定腹腔镜手术经验，仔细解剖，仍可顺利完成手术。其次，在处理胆囊三角时，胆囊张力大、胆囊颈部嵌顿结石，会影响三角区的显露，可在胆囊底开窗，吸引器减压，将嵌顿结石推挤入胆囊腔内、若结石嵌顿紧密，可纵行切开胆囊颈，剥出结石，局部缝合。这样既可增大三角区解剖空间，由于急性炎症使胆囊三角区炎症水肿、增厚、粘连，可以用分离钳钝性分离结合吸引器刮吸、推剥胆囊前后三角，逐渐显露胆囊管、胆囊动脉，安全离断。三角区解剖时尽量少用电凝，遵循宁伤胆，不伤胆管的操作原则。急性结石性胆囊炎，由于周围组织炎症、水肿，术后经常会有不同程度渗出，所以常规放置右肝下引流，以防肝下积液、脓肿形成、胆漏。对于既往急性炎症反复发作，每次发作持续时间长，常会造成Calot致密粘连，也是发生难以控制大出血的主要原因，对于此类情况，要适时中转开腹手术，有利于减少和避免并发症的发生。

总之，腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的疗效是确切的，是安全可行的，手术时机的选择，胆囊三角区的解剖，适时中转开腹是手术成功的关键，中转开腹并不意味着患者手术失败。

参考文献：

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［3］刘国礼腹腔镜胆囊切除的现状与展望［J］.肝胆胰外科杂志，20002,12（1）：1-2

［4］吴坚，急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术最佳时机［J］

［5］陈训如，田伏洲，黄大熔。微创胆道外科学［M］.北京：军事医学科学出版社.2000:155-176

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