慢性萎缩性胃炎的临床诊断和西医治疗的分析

慢性萎缩性胃炎的临床诊断和西医治疗的分析

范国兴

范国兴

江西丰城市拖船中心卫生院江西丰城331122

【摘要】分析慢性萎缩性胃炎的诊断和西医治疗。通过临床症状体征，胃镜检查，幽门螺杆菌（HP）检测确诊。给予胶体铋剂、阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、硫糖铝、枸橼酸铋钾等药物治疗。

【关键词】消化系统疾病慢性胃炎胃粘膜慢性萎缩性胃炎胃镜西医治疗

1引言

慢性萎缩性胃炎（chranicatrophicgasritis,CAG）是以胃粘膜腺体萎缩为特征的一种常见的消化系统疾病，虽经长期的研究，该病的病因、诊断和治疗未完全阐明。1978年WHO将CAG列为胃癌的癌前状态，在其基础上伴发的不完全型肠上皮化生和（或）中、重度异型增生则被视为癌前病变，CAG伴肠上皮化生和异型增生的诊治一直是医学界研究热点，现代医学尚缺乏理想的治疗方法。

2病因学

近年来幽门螺杆菌与CAG和胃癌的关系已受到高度重视，幽门螺杆菌感染已被证明是慢性胃炎和消化性溃疡的主要致病因子，并且是胃癌与胃淋巴瘤的诱发因素之一。对于每个病例，消除幽门螺杆菌感染有助于疾病治愈。流行病调查提示幽门螺杆菌的存在可使发生胃癌的危险性最高增加6倍。然而，大多数幽门螺杆菌感染个体并未发展为胃癌，这就表明大部分多灶性CAG患者，必然有其他因素在起作用。这些因素决定了哪些患者会无症状、哪些患者会发展成以胃窦为主的胃炎和十二指肠溃疡、哪些会发展为多灶性CAG，也会对后者发展为胃溃疡还是胃癌造成影响。宿主、环境、细菌的因素都可能参与其中，但具体机制尚未明了。在幽门螺杆菌感染者中宿主的基因表型在胃癌的发生发展中起一定作用。此外，幽门螺杆菌诱发的CAG相关的低胃酸状态致使需氧和厌氧菌群大量繁殖，在空腹胃液PH值升高的情况下，硝酸盐受胃内细菌硝酸盐还原酶的作用，形成亚硝酸化合物（亚硝胺），是导致胃癌发生的危险因素之一。而不伴有炎症的胃粘膜上皮更为内源性亚硝基的渗入提供机会，长时间致癌性亚硝酸化合物的作用使胃粘膜上皮逐渐向恶性转变。低胃酸状态亦可降低胃液中的维生素C水平，从而更加促进亚硝胺的形成。

3诊断

早在1928年Stahl首先提出慢性胃炎的概念，1947年Schindler将慢性胃炎分为原发性和继发性。原发性胃炎又分为浅表性、萎缩性和肥厚性。此方法沿用很久，但肥厚性胃炎一直未能得到病理学的证实。1972年，Whitehead将慢性胃炎分为浅表性和萎缩性，并引入病变部位、萎缩程度及有无上皮化生、炎症活动度等概念。1990年又提出悉尼系统胃炎分类法，使得慢性胃炎的诊断更全面，但仍存在缺点和不足之处。

2000年全国慢性胃炎研讨会结合临床、内镜和病理组织学结果对慢性胃炎进行分类，将慢性胃炎分为非CAG、CAG和特殊类型3类。CAG内镜表现为粘膜呈颗粒状，粘膜血管显露，色彩灰暗，皱襞细小；病理组织学可见胃的固有腺体减少。萎缩程度分级分为以下3级，轻度：固有腺体数减少不超过原有腺体的1/3，大部分腺体扔保留；中度：固有腺体数减少超过1/3，但未超过2/3，残存腺体不规则分布；重度：固有腺体数减少超过2/3，仅残存少数腺体，甚至完全消失。对于钳取的标本过浅未达到粘膜肌层的不可能诊断萎缩，要剔除。胃窦部有少数淋巴滤泡不算萎缩，但胃体粘膜屋出现淋巴滤泡要考虑为萎缩。CAG的病理诊断标准暂定为：同一部位（胃窦或胃体，胃角标本做胃窦计算）的两块或两块以上活体组织检查（活检）标本都有萎缩和（或）肠上皮化生时可诊断为CAG；如仅1块活检标本有萎缩和（或）肠上皮化生时，诊断为“慢性胃炎伴萎缩和（或）肠上皮化生”。

4西医治疗

迄今对CAG的西医治疗主要是根据临床症状决定是否需要治疗以及应用何种药物治疗。尚无确切证据说明，多灶CAG应有药物治疗可使萎缩全部消除。应有药物治疗可根据具体情况选择。

4.1消除幽门螺杆菌因上消化道不适症状就诊，经检查幽门螺杆菌阳性的CAG，如病例组织学检查有急性炎性反应，尤其是异型增生或重度肠上皮化生者，推荐应用3联治疗根除幽门螺杆菌。幽门螺杆菌根除治疗的理想方案应是：联合用药，疗程7-10日，幽门螺杆菌根除率达到或超过90%，不易产生耐药性，费用低廉，效果持久，不易复发。现主要采用，<1>胶体铋剂（标准剂量）加两种抗菌药：a胶体铋剂（标准剂量）加克拉霉素0.25g和阿莫西林1g，每日2次，连服1周；b胶体铋剂（标准剂量）加阿莫西林1g和甲硝唑0.4g，每日2次，连服1周；c胶体铋剂（标准剂量）加克拉霉素0.25g和甲硝唑0.4g，每日2次，连服1周。抗菌药加H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂不仅利于溃疡愈合，更主要是使胃液PH值升高后能使抗菌药增加活性。当3联疗法失败时则可采用4联疗法：胶体铋剂标准剂量加含胶体铋剂的3联疗法，每日2次，连服1周。从一定程度上讲，目前尚无特别理想而且符合我国国情的方案。总之，关于幽门螺杆菌感染的治疗还面临着许多问题，如适应症掌握不严格，随意使用抗菌药，造成菌群失调和耐药菌株的增加，还使不必接受幽门螺杆菌治疗的病人接受不必要的治疗。

4.2胃粘膜保护剂如硫糖铝、枸橼酸铋钾等药物有保护胃粘膜，减少损伤的作用，可酌情选用。

4.3促胃动力药物及消化酶类药物以腹胀、消化不良为主要症状的CAG病人，可根据症状严重程度应用胃动力药，多酶片等。有明确胃低酸状态者，还可以服用胃蛋白酶合剂等。

4.4其它对于上腹痛等不适症状明显，胃镜检查CAG伴有糜烂或出血者，在排除占位性病变基础上，可应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。

5慢性萎缩性胃炎的监测与癌症的预防

CAG临床表现形式多种多样，多数患者可有不同程度的腹胀、腹部隐痛、嗳气、恶心、呕吐、食欲不振症状。少数患者可以无明确症状。而是通过内镜和组织病理学证实CAG的诊断。因此，对于诊断明确的CAG这一高危人群进行随访，定期行胃镜复查，是筛查胃癌，做到早期发现，早期诊断和早期治疗的基础。

【参考文献】

[1]陈灏珠主编，实用内科学，上海人民卫生出版社