髋关节骨性关节炎的手术治疗

髋关节骨性关节炎的手术治疗

周海龙

周海龙（江苏省盛泽医院215228）

【中图分类号】R684.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）35-0137-01

【摘要】目的讨论髋关节骨性关节炎的手术治疗。方法根据患者的临床表现结合检查结果进行诊断并使用手术方法进行治疗。结论对于疼痛明显而关节的破坏尚不大严重的病人，可考虑施行髋关节神经切断术或股骨近端截骨术；对于关节损坏严重或合并有半脱位者，应考虑作关节成形术或全人工关节置换术。

【关键词】髋关节骨性关节炎手术治疗

髋关节的主要症状表现为局部疼痛和跛行。对于疼痛明显而关节的破坏尚不大严重的病人，可考虑施行髋关节神经切断术或股骨近端截骨术；对于关节损坏严重或合并有半脱位者，应考虑作关节成形术或全人工关节置换术。近年来由于全髋人工关节置换手术的不断改进，骨性髋关节炎的患者多不愿意接受髋关节融合术，而要求有一个活动的髋关节。

(一)髋关节的神经切断术

髋关节的感觉神经支配来源于闭孔神经、坐骨神经和股神经。由于闭孔神经是髋关节感觉的主要来源，因此临床上常只作闭孔神经切断术。但只靠切断闭孔神经，止痛作用往往不完全而且时间维持不久。因此我们主张先作闭孔神经切断术，如以后效果不甚满意，再作股神经至耻骨肌支的切断术和坐骨神经至股方肌支的切断术。

1.闭孔神经切断术

闭孔神经源于腰2～4神经的前支，为混合神经。此神经的行程先在腰大肌表面下降，于髂总血管的后方进入骨盆的外侧壁。神经穿出闭孔后分为前后两支：前支发出至髋关节的感觉支，分支支配长收肌、股薄肌及短收肌；后支有运动支支配闭孔外肌、大收肌及短收肌，并有感觉支到膝关节。闭孔神经切断术有多种手术方式，常用的有：

(1)经骨盆内入路：术前停留尿管，用头低脚高卧位。在耻骨联合上方二横指处作横切口由中线至腹直肌鞘边缘。横行切断腹直肌前鞘后，纵向分开腹直肌，将膀胱及腹膜向内上方推开，在闭孔的外上缘可触及索状的闭孔神经，游离后，切除神经的lcm即可。

(2)经盆腔外入路：在耻骨联合和股动脉的中点作一纵切口，显露长收肌外侧缘，在该肌与耻骨肌之间易于发现闭孔神经。在长收肌和短收肌之间寻找闭孔神经的前支，向头侧追踪到闭孔水平，找到前后支的分叉处，并找到支配髋关节的外侧支，予以切断，再分别切断闭孔神经的前支及后支。术中用电刺激检查神经可以帮助区别运动支和感觉支以及神经支配的范围。不论是盆腔内或盆腔外切口，切除的小段闭孔神经均应送显微镜下切片作组织学检查，以证实是否为神经组织。总的来说，盆腔外的切口，常常碰到闭孔神经在穿出闭孔后的解剖变异，有时效果久佳。经盆腔切口可以避免这种解剖变异，因此效果比较可靠。

2.坐骨神经至股方肌支切断术

在切除闭孔神经后臀部周围仍有疼痛者，可考虑坐骨神经至股方肌支的切断术。采用后切口。在坐骨结节与大粗隆之间作一纵切口，分开臀大肌，用手指可扪及下面粗大的坐骨神经。解剖坐骨神经，清楚分辨其各分支，注意不要损伤向内侧支配腘绳肌的分支。向上分离时，可见股方肌在坐骨神经之下。在股方肌的上缘有一条或两条神经支从坐骨神经进入股方肌内和后关节，切除此一条或两条分支。Tavenier用闭孔神经切断术和坐骨神经的股方肌与后关节支切断术治疗髋关节疼痛，24例中有22例取得满意的效果。

3.股神经至耻骨肌支切断术

在闭孔神经切断术后，仍遗留有髋关节前方疼痛者，可能是由于来自股神经分支所支配的疼痛，可以考虑股神经至耻骨肌支切断术。在腹股沟韧带下股动脉外侧约2.5cm处作一短的纵切口，找出股神经，将股神经轻轻提起，即能发现自股神经向内侧分出的耻骨肌支，切断此肌支和其他至关节的小分支。

(二)粗隆间截骨术

在本世纪40年代、50年代，盛行麦氏(McMurray)粗隆间截骨术以治疗髋关节骨性关节炎。即在大粗隆下横行截骨，将小粗隆以下的股骨干向内侧推进，然后用髋人字形石膏裤外固定，或用带板三翼钉或带板直角钉内固定。截骨以后，改变股骨头负重的力线，可以减少疼痛和增进髋关节的功能。但近30年来，全髋人工关节置换手术不断得到改进，粗隆间截骨术已逐渐被放弃。特别是在施行截骨术以后，如果想再做全髋人工关节置换术，在技术上会碰到很大的困难或基本不可能。

(三)髋关节植骨融合术

对于骨性髋关节炎破坏严重的，在某一历史时期被推荐作髋关节植骨融合术以期消除疼痛和变成一个稳定的关节。但病人要求的是一个活动的髋关节，故已逐渐为全髋人工关节置换术所代替。

(四)全髋关节成形术和人工关节置换术

双杯(doublecup)髋关节成形术和单纯金属股骨头置换术已证明不适宜应用于髋关节骨性关节炎。骨性关节炎是全髋人工关节置换术最常用的适应证。患者常为50岁以后，其髋关节常置于屈曲和外旋位，患肢相对短缩。年老患者常合并有高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病、脑血管硬化等病症。因此，术前须有详细病史和周密检查，对全身的健康情况要有足够的估计，作好术前的各种处理。麻醉可在硬外腰麻或全麻下进行，最好在心电和脑电监护下进行。全髋人工关节置换术的无菌操作技术要求极高，不可忽视。手术以采用后外侧切口为好。关节切开以后，髋臼前后缘的骨赘予以切除以有利于股骨头的脱出和预防以后股骨部件或大粗隆卡入这些骨赘内。髋臼的软骨下骨质常变厚变硬，在用球形阳锉锉磨以前，可用椎凿凿除硬骨质，特别是在髋臼的下缘要多凿去一些。髋臼要凿深、磨深，以使髋臼的部件能全部放入臼内。阳锉不一定要将全部软骨磨去，特别是外侧上部可以保留一些。如使用骨水泥，在髋臼部不宜放置太多或过厚。我们通常用锋利的电锯片锯断又厚又硬的股骨颈，这比用线锯方便。对肥胖的病人，要选择粗柄的股骨部位，股骨髓腔可放置较多的骨水泥。选择较大(大如50mm直径)的髋臼杯比选择较小的为好。如股骨骨髓腔宽大，为了预防骨水泥远离柄尖往下流注，可在柄尖的下方塞入一骨块堵塞。通常不须切除股骨大粗隆，但切除大粗隆后部少许骨质或切除髋臼后缘可以预防在关节外旋时发生阻挡。但如大粗隆已向后方移位，亦可将大粗隆截断，移至前外侧，然后用螺钉或粗钢丝内固定。由于退化性关节炎的病人，特别是用过骨水泥粘合人工关节以后，容易发生栓塞性静脉炎，为了预防，术后常给病人口服阿斯匹林。术后髋脱位是常见的合并症，因此我们建议术后用皮牵外固定患肢于外展内旋位1周左右。

近3年来，我们已采用不需骨水泥的多孔珊瑚面人工关节，术后皮牵引的时间可延长至第六周，以期更好地得到生物学的愈合。

参考文献

[1]裴国献.骨盆骨折的诊疗进展［J］.中华创伤骨科杂志，2001,2:81-84.

[2]过邦辅，孙建民译.骨与关节损伤(上册).上海：上海卫生出版社，1958，57.