保留黄韧带与局部应用几丁糖预防MED术后椎管内粘连的临床观察

保留黄韧带与局部应用几丁糖预防MED术后椎管内粘连的临床观察

李良

李良（泰安市中医医院骨二科山东泰安271000）

【中图分类号】R681.5+7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）35-0161-02

【摘要】目的探讨在腰椎后路显微内窥镜（MED）下行髓核摘除术的同时，保留腰椎黄韧带且局部应用几丁糖，预防椎间盘术后椎管内粘连的临床疗效及其优点。方法选择单节段腰椎间盘突出症患者146例行MED下髓核摘除术，其中79例保留黄韧带，同时局部应用几丁糖，67例行常规MED髓核摘除术，术后6个月对患者进行随访，根据JOA下腰痛评价标准进行临床疗效评价。结果保留黄韧带与局部应用几丁糖组，获得随访68例：优46例，良16例，中5例，差1例，优良率为91.18％。常规MED手术组，获得随访59例：优26例，良25例，中4例，差4例，优良率为86.44％，两组数据行统计学X2检验，p<0.05。结论MED中保留腰椎黄韧带且局部应用几丁糖有良好的预防硬膜外粘连的作用，操作可行，临床效果良好，值得推广应用。

【关键词】黄韧带几丁糖椎管内粘连观察

腰椎间盘突出症是临床常见病和多发病，目前一般认为，经过系统的保守治疗，约有80－90％的患者可以达到临床治愈，另外约有10－20％的病人需要手术治疗。手术的目的是切摘突出退变的髓核组织，解除压迫。传统的手术方法疗效确切，已得到临床认可。近年来，微创手术也渐渐成为流行的手术方法。但是，无论传统还是微创的方法，都需要面临的一个问题——下腰椎术后失败综合征（FBSS），而髓核摘除术后硬膜周围纤维化与瘫痕组织形成，引起硬膜和神经根周围广泛的粘连，硬膜囊受压，神经根滑动受限，是引起FBSS的一个重要原因[1、2]。目前临床中已有许多方法预防硬膜外粘连，但效果肯定、广泛用于临床的材料与方法并不多。我院从2007年以来，对79例腰椎间盘突出症患者行MED下髓核摘除术，同时保留腰椎黄韧带，局部应用几丁糖，取得了良好的临床疗效。

1临床资料

1.1一般资料

本组共146例，其中男87例，女59例，年龄在30～53岁之间，平均年龄40.4岁，病程3～64月，平均15个月，症状体征包括：腰腿疼痛、麻木、皮肤感觉障碍、直腿抬高试验阳性等。术前患者的JOA评分，经统计学分析，无明显差异。随机分为两组，保留黄韧带与局部应用几丁糖组79例，常规MED手术组67例。

1.2影像学资料

所有病例均行X线平片、腰椎间盘CT检查，其中64例行MRI检查，病变部位：L3/4：13例，L4/5：82例，L5/S1：51例；单纯腰椎间盘突出症117例，伴侧隐窝狭窄者29例。突出方位：后外侧型121例，中央型25例。突出程度：突出型52例，破裂型67例，游离型27例。影像学资料与临床症状相吻合。

2手术方法

2.1保留黄韧带与局部应用几丁糖组

连续硬膜外麻醉生效后，取俯卧位，术前C臂X光机定位，以需手术的椎间盘间隙为中心，作正中纵行切口，长约1.5cm，显露定位节段椎板间隙，置入工作通道并固定，直视下用髓核钳咬除椎板间隙外的软组织，良好暴露椎板及黄韧带。用微型椎板咬骨钳在黄韧带外咬除部分上位椎板下缘及下位椎板上缘，并向侧方延伸，去除部分关节突的内侧缘，尽可能保留关节突，用长柄刮匙分离黄韧带在上、下椎板缘的附着处及外侧缘，直至完整显露黄韧带，用刮匙尽量靠关节突内缘纵行剥开黄韧带，神经剥离子分离黄韧带与硬膜间隙，在其保护下游离黄韧带的上、下缘，使黄韧带松弛，并有一定的牵拉度，然后用球头探子从椎板深面将黄韧带钩出椎管，用钩头吸引器自外向内将其拉开，分离硬膜外的粘连，仔细显露硬膜囊及神经根，用钩头吸引器将神经根拉向内侧保护，显露突出的间盘组织，髓核钳予以摘除。冰盐水冲洗、止血，硬膜外注入几丁糖，使之均匀涂布于硬膜外及神经根周围，放开拉钩，将黄韧带置于原位，逐层关闭切口。

2.2常规MED手术组

暴露暴露椎板及黄韧带后，用微型椎板咬骨钳咬除黄韧带及部分上位椎板下缘及下位椎板上缘，暴露硬膜囊及神经根，将神经根向内侧牵开保护，摘除突出的髓核组织。冰盐水冲洗、止血，逐层关闭切口。

2.3术后处理

两组均放置橡皮片引流，术后24h以内拔除，常规抗生素预防感染，2天后行直腿抬高及腰背肌功能锻炼及腰围保护下地活动。

3结果

术后6个月进行随访，根据JOA下腰痛评价标准进行临床疗效评价。保留黄韧带与局部应用几丁糖组，获得随访68例：优46例，良16例，中5例，差1例，优良率91.18％。常规MED手术组，获得随访59例：优26例，良25例，中4例，差4例，优良率86.44％，两组数据行统计学X2检验，p<0.05。

4讨论

4.1硬膜外粘连形成的机制

椎板切除导致硬脊膜暴露，所致创面主要是通过纤维组织的增生来修复，后期形成瘢痕组织，因此纤维组织是瘢痕组织形成的先决条件。其来源有前源学说、后源学说[3]和三维立体学说[4]。Songer等发现硬脊膜周围的纤维组织既来自后方损伤的骶棘肌，也来自前方损伤的纤维环和后纵韧带，前方的粘连会包绕神经根而导致侧方受累，粘连程度又与脊柱病变的程度与手术创伤大小有直接关联。这一理论经许多学者的不同实验所证实，成为近年来指导临床预防术后硬脊膜周围粘连的新的理论依据。

4.2黄韧带的解剖

黄韧带连接毗邻的二椎板，在上附着于上椎板下缘的前面，向外至同一椎骨的下关节突的根部，在下附着于下椎板上缘的后面及上关节突前上缘的关节囊犹如屋瓦状相互叠盖。是位于腰椎管内外腔之间的一道天然解剖结构屏障，在维持硬膜外腔内环境稳定中起重要的屏障作用[5]。光滑的黄韧带内面与完整的硬膜外脂肪贴附，二者之间无创伤性炎症反应，无坏死组织，大大减少了硬膜外瘢痕的形成及粘连。

4.3优点

几丁糖是一种聚氨基葡萄糖，具有良好的生物相容性、生物可降解性及生物学活性的高分子多糖类物质。能涂布于硬膜表面起到三维立体防护作用，在组织修复期形成一种暂时的屏障。机体创伤修复过程中，伤后3周是胶原纤维形成最旺盛的时期，几丁糖凝胶在椎管内能停留3周以上，这一生物特性使之能有效地防止瘢痕与硬膜接触，从而减少粘连形成[6]。同时还能够促进上皮细胞、内皮细胞生长而抑制成纤维细胞生长，从而促进组织生理性修复，抑制瘢痕形成，减少组织粘连。几丁糖还具有局部止血作用，从而减少了因血肿机化而造成的组织粘连。

黄韧带为自身组织，无排异反应，不增加感染机会，保留黄韧带使局部创伤小，出血少。术中保留的黄韧带，其光滑的内面覆盖于硬脊膜后方，有效的遮挡了来自后方骶棘肌的纤维组织所形成的粘连。有学者认为几丁糖凝胶属于半流体物质，具有向低处流动特点，可能会随病人体位改变而流出体外，或随引流条排出体外，从而影响预防效果[7]。由于黄韧带的覆盖遮挡作用，使椎管形成一个相对密闭的立体空间，从而有效的防止了几丁糖的外流，维持了几丁糖对硬脊膜及神经根的包容作用。另外，在几丁糖分解后，黄韧带对后期的硬膜外粘连仍具有屏障作用。而且，黄韧带的保留有利于维持脊柱的稳定性，作为进入椎管的解剖标志，也为二次手术提供了良好的解剖关系。孙康[8]等实验研究表明，保留完整的黄韧带有防止硬膜粘连的作用。因此，两者具有很强的互补性，在预防粘连的早期和远期具有协同作用。

4.4应用评价

本研究所用几丁糖为无毒、可降解的半流质物质，其包容性好，近期作用好；黄韧带为自身组织，取材方便，组织相容性好，远期作用明显。两者互补性强，在预防粘连的早期和远期具有协同作用，较单一材料应用效果更肯定，值得临床推广应用。

参考文献

[1]NorthRB，CampbekkJN，JamesCS.Failedbacksurgerysydrome：5-yearfollow-upin102patientsundergoingrepeatedoperation[J].Neurpsurgery，1991，28：685-691.

[2]HuRW，JsglalS，AxcellT.Apopulationbasedstudyofreopertionafterbacksurger［J].Spine,1997,22：2265-2270.

[3]IaRoccaH，MacnabI．Thelaminectomymembrane［J].JBoneJointSurgBr，1974；56(3)：545-550

[4]SongerMN，GhoshL，SpencerDL．Effectsofsodiumhyaluronateonperiduralfibrosisafterlurebarlaminectomyanddiscectomy［J].Spine，1990；15(6)；550-554.

[5]OlszewskiAD，YaszemskiMJ.WhiteAA.TheanatomyofthehumanlumbarligamentumflavunrNewobservationsandtheirsurgicalimportance［J].Spine，1996，21：2307-2312.

[6]BrotchiJ，PirotteB，DewitteO.Preventionofepiduralfibrosisinaprospectiveseriesof100primarylumb-sacralclisectomypatients：followupandassessnlentatre-operation［J].NeurolRes，1999，21(1)：47-50.

[7]王伟，齐进如，黄英，等.聚乙交酯膜预防椎管术后硬膜外瘢痕粘连的实验研究-大体组织学改变［J].中国矫形外科杂志，2002，9(7)：272-275．

[8]孙康，姜长明，段荣华.黄韧带防止椎板切除后硬膜粘连的作用［J].中国矫形外科杂志，2000，9(7)：898-899.