后腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤的临床观察

后腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤的临床观察

高飞１张鹤２王贵荣１

高飞１张鹤２王贵荣１

１．陕西省榆林市第二医院泌尿外科陕西榆林７１９０００;２．第二军医大学附属公利医院泌尿外科上海２００１３５

【摘要】目的观察后腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤的临床疗效.方法选取我院收治行手术治疗的肾肿瘤患者４８例,随机分为观察组和对照组,各２４例.观察组给予后腹腔镜肾部分切除术治疗,对照组给予开放性肾部分切除术治疗.比较两组患者术中情况包括手术时间、术中出血量、患肾热缺血时间,术后情况包括术后止痛药用量、术后肠道功能恢复时间、术后血清肌酐(Scr)、术后住院天数、术后并发症发生率、术后送检标本的手术切缘情况以及术后１２个月的复发率.结果观察组术中出血量、术后止痛药用量、术后肠道功能恢复时间、术后住院天数和术后并发症发生率均明显低于对照组(P＜０．０５),患肾热缺血时间明显长于对照组(P＜０．０５).结论后腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤临床疗效与开放性手术相当,创伤小、恢复快,值得临床推广应用.【关键词】后腹腔镜术;开放手术;肾部分切除术;肾肿瘤【中图分类号】R２４８【文献标识码】B【文章编号】１００１－５３０２(２０１５)０９－０７４５－０２

随着近年来医学影像技术的发展和成熟,肾小肿瘤检出率不断提高,肾部分切除术已成为临床上治疗肾小肿瘤的标准.文献报道,肾部分切除术可有效维护患者的肾功能、延长其总生存期、降低术后慢性肾脏病和心血管事件的发生率[１].自２０世纪７０年代腹腔镜手术应用于泌尿外科后,因其创伤小、术中视野清晰及术后恢复快等优点,目前已广泛用于大部分泌尿外科手术.我院针对肾肿瘤患者采用后腹腔镜肾部分切除术治疗,临床疗效显著.现报道如下.１资料与方法

１．１一般资料选取２０１０年１月~２０１３年１２月我院收治行手术治疗的肾肿瘤患者４８例,随机分为观察组和对照组.观察组２４例,其中男１４例,女１０例;年龄３８~７８(５４．１±５．２)岁;身体质量(BMI)指数:１７．５~２８．１(２３．３±３．６);美国麻醉师协会(ASA)评分:I级２２例,II级２例;肿瘤位置:左侧１３例,右侧１１例;肿瘤大小２．６±０．８cm;术前Scr:５９．８μmol/L.对照组２４例,其中男１５例,女９例;年龄４１~７９(５３．４±５．９)岁;BMI指数:１７．１~２７．４(２２．８±３．６);ASA评分:I级２１例,II级３例;肿瘤位置:左侧１４例,右侧１０例;肿瘤大小２．５±１．０cm;术前血清Scr:５９．２μmol/L.两组患者性别、年龄、BMI指数、ASA评分、肿瘤位置和大小、术前血清Scr等一般资料比较差异无统计学意义(P＞０．０５),具有可比性.１．２纳入标准(１)年龄１８~８０岁;(２)术前行B超、CT或IVU检查确诊为肾肿瘤;(３)单侧肾肿瘤;(４)肿瘤直径≤４cm,位于肾周,以外生为主,无局部或远处转移;(５)IVU和同位素肾图结果均提示对侧肾功能正常.

１．３排除标准(１)年龄＜１８岁或≥８０岁;(２)心、肺、肝等重要脏器严重功能障碍.１．４方法１．４．１观察组给予后腹腔镜肾部分切除术治疗.患者全身麻醉,取９０°健侧卧位,以三孔法建立腹膜后间隙.用超声刀分离肾周筋膜和脂肪囊,游离肾脏,充分暴露肿瘤,并保留其表面１~２cm的脂肪组织,在肿瘤周围肾包膜表面用电凝钩切出计划切除的界限,再沿腰大肌表面向内游离,暴露出肾动脉,将动脉血流用bulldog血管钳阻断,阻断前５min静脉滴注２０％甘露醇注射液１００ml.以超声刀沿计划切除界限切除肿瘤及其周围０．５~１．０cm的肾脏组织,取肿瘤床组织作快速冷冻切片.如集合系统被破坏,用２－０可吸收缝线将切开的盂盏系统进行８字缝合１~２针,用l－０可吸收缝线缝合肾脏创面.将bulldog血管钳松开恢复肾脏血供,仔细检查有无出血,再次静脉滴注２０％甘露醇注射液１００ml.把切除组织放入自制标本袋后从１２mm穿刺孔取出,术毕患者绝对卧床７d.１．４．２对照组对照组给予开放性肾部分切除术治疗.患者全身麻醉,取９０°健侧卧位,在第１１肋间做切口.１６例用肾蒂阻断带阻断肾动脉,８例有明显外突的小肿瘤用手指压迫肾实质,尽可能减少肾脏热缺血时间.用４－０可吸收缝线修补肾脏集合系统,用２－０号可吸收线缝合肾实质创面.

１．５观察指标观察两组患者术中情况包括手术时间、术中出血量、患肾热缺血时间,术后情况包括术后止痛药用量、术后肠道功能恢复时间、术后Scr、术后住院天数、术后并发症发生率以及术后送检标本的手术切缘情况,进行统计分析.两组患者术后均随访１２个月,观察其复发率.１．６统计学处理数据采用１７．０软件系统进行统计和分析,计数资料采用χ２检验,计量资料采用t检验,以均数±标准差(X±s)表示.P＜０．０５为差异有显著性意义.

２结果２．１两组患者术中情况比较观察组均在腹腔镜下完成手术,无中途转为开放手术者;对照组手术均顺利.两组患者手术时间比较无统计学意义(P＞０．０５),观察组术中出血量明显低于对照组(P＜０．０５),患肾热缺血时间明显长于对照组(P＜０．０５).见表１.

表１两组患者术中情况比较(X±s)

３讨论随着近年来影像检查技术的广泛应用和人们健康意识的不断提升,肾脏偶发肿瘤的检出率也不断上升,这类肿瘤多局限于肾脏内,最大径≤４cm,部分为良性肿瘤.研究表明,对肿瘤直径≤４cm的肾肿瘤患者行根治性肾切除术和保留肾单位手术的局部复发率、远处转移率及术后生存率均无明显差异(P＞０．０５),且保留肾单位手术术后肾衰发生率明显低于根治术(P＜０．０５)[２].由此可见,肾部分切除术更适合于肾小肿瘤的一线治疗.自１９９３年首例腹腔镜肾部分切除术(LPN)成功后,此手术开展越来越广泛,且相较于开放肾部分切除术(OPN)其优势逐渐显现.腹腔镜具有视野放大、清晰、不受视角限制等优点,可从多方位、多角度仔细观察、辨别肿瘤和正常肾组织的边界,切除肿瘤更彻底,避免术后肿瘤组织残留和手术切缘阳性[３].两组患者术后送检标本的手术切缘均为阴性,随访１２个月均无复发,提示两种手术方式疗效相当.LPN采用侧腹壁小切口和戳孔入路方式,避免了OPN中打开和关闭长约１５cm的切口,大大降低术后腰部大切口常见并发症如切口感染等.因腹腔镜操作的准确性,入路更为直接,需分离组织少,故LPN手术损伤小,术中出血量少,术后疼痛轻.另外,LPN对腹腔脏器干扰小,术后胃肠功能功能恢复快,

住院时间明显缩短[４].而OPN需行较大腰部切口,手术损伤大,术中出血量多,术后疼痛严重,术后恢复慢,术后并发症发生率相对较高,住院时间长.本研究观察组术后止痛药用量、术后肠道功能恢复时间、术后住院天数和术后并发症发生率均明显低于对照组(P＜０．０５),充分说明了LPN相较于OPN的优势所在.两组患者手术时间、术后血清Scr比较无统计学意义(P＞０．０５),患肾热缺血时间明显长于对照组(P＜０．０５).LPN手术由于行肾实质止血、缝合等操作有一定难度,比OPN完成相应操作需更多时间,因此患肾阻断血供时间即热缺血时间也随之延长;但LPN在寻找和控制肾动脉方面更便捷,故可显著缩短手术时间,因此LPN手术总时间与OPN无明显差异[５].缩短热缺血时间是降低肾功能损害的重要前提.文献表明,热缺血时间＜５５min不会对患者长期肾功能产生显著影响[６].本研究中,尽管观察组热缺血时间较对照组长,但两组均未超过５５min,故对肾功能影响不大,两组患者术后血清Scr比较无显著性差异,与文献报道一致.综上所述,后腹腔镜肾部分切除术治疗肾肿瘤临床疗效与开放性手术相当,创伤小、恢复快,值得临床推广应用.

参考文献[１]BhayaniSB,RhaKH,PintoPA,etal．Laparoscopicpartialnephrectomy:effectofwarmisehemiaonserulcreatinine[J]．JUrol,２００４,１７２(６):１２６４[－１２６６．２]张大宏,孙文超．保留肾单位的腹腔镜肾肿瘤切除手术方法及技巧[J]．中华泌尿外科杂志,２００６,２７(５):３３２－３３４．[３]刘凯隆,谷军飞,张勇,等．后腹腔镜肾部分切除术治疗早期肾肿瘤近期疗效观察[J]．山东医药,２０１０,５０(４６):４２－４３．[４]李晨光,孙光,刘晓强,等．后腹腔镜和开放肾部分切除术的临床效果比较[J]．中国内镜杂志,２００８,１４(８):７８９－７９１．[５]DashA,VickersAJ,SchachterLR,eta１．ComparisonofoutcomesinelecＧtivepartialVSradicalnephrectomyforclearcellrenalcellcarcinomaof４[－７cm[J]．BJUInt,２００６,９７(１１):９３９－９４５．６](蒋昊．腹腔镜下肾部分切除术的临床应用进展[J]．山东医药,２００９,４９２２):１１５－１１６