经鼻内镜鼻窦手术298例临床远期疗效分析

经鼻内镜鼻窦手术298例临床远期疗效分析

伍玉波谢泽辉吴平陈意

伍玉波谢泽辉吴平陈意（成都市金堂县第二人民医院四川成都610404）

【摘要】目的分析经鼻内镜鼻窦手术治疗慢性副鼻窦炎、鼻息肉的远期疗效。方法对298例慢性副鼻窦炎、鼻息肉患者行鼻内镜鼻窦手术，术后随访12月—24月。结果治愈228例(76．5％)，好转48例(16.1％)，无效22例(7.3％)，总有效率92.7％。术后并发症主要为鼻腔粘连。结论鼻内镜鼻窦手术治疗鼻窦炎、鼻息肉具有良好的疗效，其疗效与临床分型、术前合理治疗、术中正确处理、术后合理用药及定期随访等综合因素有关。

【关键词】鼻窦内镜手术鼻窦炎鼻息肉

鼻窦炎治疗难点在于病变常复发，不易治愈。而慢性鼻窦炎治疗更难，粘膜肥厚、变性、息肉增生、纤维化等造成了通气和引流障碍往往是药物治疗所不能解决的。传统的鼻窦手术已经延续了一百多年，除对少部份轻症病人施行保守性手术如上颌窦造口、筛泡切除、中鼻甲部分切除以外，对病情较重的病人常采用根治性的方法。70年代，奥地利学者Messerklinger首创鼻内窥镜鼻窦手术，被称Messerklinger技术我国的鼻科学在80年代开展了此项手术。自2008年3月起，我科利用鼻内窥镜手术治疗鼻息肉、慢性副鼻窦炎、鼻窦良性肿瘤，取得了良好的临床效果，无一例并发症，现将我科2008年3月～2010年11月，采用经鼻内镜鼻窦手术，有完整随访资料的298例患者作回顾性临床疗效分析。

1资料与方法

1.1一般资料：慢性鼻窦炎鼻息肉患者298例，男性126例，女172例；年龄l0～73岁，平均33岁。病程6月～25年，平均3.4年。入院主诉为反复鼻塞、流脓涕或伴有头痛等。术前常规鼻窦CT扫描。按照1997海口会议标准进行分型：I型175例，Ⅱ型72例，Ⅲ型51例。

1.2手术方法：据病情选择表麻加局麻或全身麻醉。表麻加局麻者，用1％地卡因加肾上腺素棉片，充分麻醉收敛鼻腔粘膜后行眶下神经加蝶腭神经阻滞麻醉，中鼻甲、鼻丘及钩突处局部浸润麻醉。全麻者采用经口气管插管静脉复合麻醉。术中使用1：20生理盐水肾上腺素棉片止血。手术采用Messerklinger基本术式，有鼻息肉者先予清除，钩突前缘作纵型切开，分离并切除钩突，开放筛泡，清理筛窦，仔细去除筛顶及额窦口病变，咬除上颌窦自然开口，扩大上颌窦口，视情况开放蝶窦口，同期行鼻中隔偏曲矫正56例、下鼻甲部分切除级下鼻甲骨折外移65例。

1.3术后处理：术后48h取出鼻腔填塞物，给予1％麻黄素收敛鼻腔粘膜，每日3次；曲安奈德喷鼻液喷鼻，每天2次，出院后定期随访，随访时用1％麻黄素加2％地卡因作鼻腔粘膜表麻，利用鼻内镜详细检查鼻内创面生长情况，清除病理性生长，防止鼻腔粘连。

2结果

手术疗效根据1997年海口标准进行评定(1)，本组病例随访1年以来，治愈228例(76.5％)，好转48例(16.1％)，无效22例(7.3％)，总有效率92．7％。手术并发症中，眼睑肿胀、淤血1例，眶纸板损伤2例，经治疗、观察均恢复良好。

3讨论

3.1慢性鼻窦炎鼻息肉采用鼻内镜手术治疗的有效性已被临床实践所证明[2]，Ⅲ型治愈率相对较低，多与下列因素有关：①病变范围广，长期慢性炎症伴有骨质增生导致术中出血量增加，使病变清除不彻底；②长期炎症反应导致鼻和鼻窦粘膜纤毛清除功能破坏，使粘膜炎症不易消退；③伴有变态反应等因素。息肉复发率高，术腔难于上皮化。因此有计划的行术前、手术及术后的分期治疗是非常必要的。特别是抗炎药物(类固醇药物)治疗，对于减轻粘膜水肿，减少粘连和鼻息肉复发及手术并发症有一定的作用。

3.2术前应常规进行鼻窦冠状位CT扫描，有条件者加轴位CT扫描，术前对有关解剖结构的精确了解和定位，判断病变的范围和程度，选择正确的手术入路和手术方式，防止并发症的发生，都离不开CT的指导和评价，特别是筛窦骨质硬化，中鼻甲畸形、Hallar气房过大、钩突偏位等患者，术中做到心中有数。

3.3窦口鼻道复合体部位的通气和引流障碍是引起和加重各鼻窦慢性炎症的主要原因，解除窦口鼻道复合体的阻塞后，引流改善，炎症也能自然消退，此乃鼻内镜手术的理论根据。切除钩突是开放上颌窦自然口的重要环节。鼻丘气房过大或有炎症时，可妨碍额窦引流，易引起额窦炎。

3.4中鼻甲的处理中鼻甲在鼻腔生理功能方面发挥重要作用，也是鼻内镜鼻窦手术的重要解剖标志，怎样处理中鼻甲也是内镜鼻窦手术的重要环节。一方面它在维护鼻腔生理功能方面起重要作用，一方面术腔粘连主要见于中鼻甲与鼻腔外侧壁，术前检查中鼻甲粘膜较严重水肿，息肉样变或肥大者，术中使用收敛剂后仍有水肿、肥大者，应作中鼻甲成形术，使中鼻甲与鼻腔外侧壁距离在5mm左右，对于息肉来自中鼻甲，切除息肉后仅剩中鼻甲骨质残留者，我们保留残留中鼻甲骨质作为标志。

3.5手术注意事项切忌术中频繁出入器械，以免引起下鼻甲粘膜撕脱鼻内镜手术副损伤，不要过分要求引流，切除组织过多，创面损伤过大，影响粘膜转归。

3.6术后随访术后随访是鼻窦炎、鼻息肉术后漫长和繁琐的处理阶段。也是提高手术治愈率的关键环节。许庚[3]等认为，鼻内镜鼻窦手术的术后转归时间约为l0～l4周，成功的手术只是治疗的一个环节，术后随访情况直接关系到手术的治愈率。本组病例术后并发症主要为中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连，上颌窦自然孔及筛窦腔粘连封闭，通常发生于第4～l0周。从术后4到5天开始，每天收缩、清洗鼻腔一次，术后1周到2月，内周一次镜下检查、换药，之后每月复查一次，直至术腔上皮化。术后术腔上皮的再生有段较长的过程，所以强调术后定期随访换药的重要性，在具体操作中应耐心、仔细、及时吸除分泌物，清除囊泡及肉芽；尽量减少损伤已经上皮化的粘膜。

参考文献

[1]中华医学会耳鼻咽喉科学分会．中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会．慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻寞手术疗效评价标准[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(3)：134.

[2]韩得民,周兵,刘华超,等.1000例鼻窦内窥镜手术疗效分析[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1996,31(6)：358-361.

[3]许庚,李源，谢民强，等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜转归阶段的划分及处理原则[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34(5)：302-305.