糖尿病和肥胖者的组织微循环灌注损害

糖尿病和肥胖者的组织微循环灌注损害

刘勇

刘勇（四川省自贡市第三人民医院643020）

【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)25-0040-03

【关键词】糖尿病肥胖症

慢性疾病比如糖尿病、肥胖症等除典型临床症状外，不论伴否并发症，均可能存在组织器官微循环障碍或损害，本文综述近年在这方面的研究成果，以期为防治这类慢性病提供参考。

1．组织微循环及其损害特点

机体组织的微循环是为组织提供血流和营养、交换物质、调节代谢的基本单位，其中包括微动脉、毛细血管网和微静脉等基本血管。慢性病的组织微循环改变的靶血管以微动脉和毛细血管网为主，包括功能性改变和结构性重构等基本改变，其结果以影响器官组织灌注功能为主，并产生相应并发症〔1〕。

2．糖尿病患者微循环损害及机理

2.1糖尿病患者微循环损害表现：

除大血管损害外，无论有无并发症的糖尿病人，均存在一定程度的组织微循环障碍。除典型的视网膜病变外，常见病变有小动脉肥厚性重构〔2〕和毛细血管稀少〔3〕，这些损害不论合并高血压与否均可发生。一般非糖尿病个体的组织毛细血管密度与血糖浓度和血浆胰岛素浓度呈负相关、与组织胰岛素敏感性呈正相关〔4〕，而糖尿病患者由于存在高血糖、高胰岛素浓度和低胰岛素敏感性，其组织微血管改变更为显著，同时由于其高血糖和高活性氧族（ROS）的作用而更使微血管通道性增加，因而大分子物质如白蛋白等常经通透性增加的肾小球滤出而引起蛋白尿〔5〕。

在心脏，还可由于冠脉储备的最大心肌血流减少所致的心肌灌注减少，以及由于存在内皮依赖性心肌血管舒张功能下降的改变，这些结果均提示糖尿病患者广泛存在组织结构性和功能性微血管病变〔6〕。糖尿病的冠脉储备下降与合并冠脉狭窄无关，而与糖尿病糖化血红蛋白、血糖水平和胰岛素抵抗〔7、8、9〕有关，糖尿病合并严重视网膜病变者全身微循环损害可能也更为明显〔8〕。

2.2糖尿病微循环障碍的机理：

现有文献报导综合性认为糖尿病微循环障碍的机理主要与胰岛素抵抗、高血糖血症通过氧化应激、炎症、糖基化反应终产物等最终导致微血管功能和结构异常〔10、11、12〕，其中炎症又会加重胰岛素抵抗。胰岛素抵抗与微血管功能障碍又形成相互恶性循环，最终微循环障碍加上外周血管压力升高就成为并发高血压病的结局。因此，有望将抗炎和改善组织微循环灌注作为今后防治糖尿病进展和预防并发症的治疗靶点。

3．肥胖患者的微循环改变及机理

3.1肥胖患者微循环改变：

著名的OZR（obesezuckerrat）研究表明了肥胖与微血管异常之间的关系〔13〕，动物试验发现莱普亭（Leptin，脂肪细胞产生的一种激素）受体基因缺陷将导致过多摄食而引起肥胖、糖尿病和高血压，同时微血管重构和血管床稀少常发生在血压升高埃虼宋⒀费芟∩俨皇呛喜⒏哐购蟮慕峁?在人类研究中则发现肥胖者冠脉血流储备明显低于非肥胖者[14]，并且肥胖者微循环毛细血管募集能力（capillaryrecruitment）较瘦者下降〔15〕，某些研究发现肥胖儿童时期就开始微循环改变表现[16]。可见肥胖对微循环功能是一种独立的危险因素。

另外，人类的冠脉微循环、内皮依赖性血管扩张两种功能损害均见于超重和肥胖者，其中内皮非依赖性血管扩张功能损害仅见于肥胖者〔14〕，推测肥胖患者早期以功能性微循环血管障碍为主，后期则出现结构性异常。

3.2肥胖者微循环障碍的机理：

近年研究证实的机理有〔17、18、19、20〕：①氧化应激增强和NO作用减弱是重要机理；②过度肥胖与慢性血管炎症状态有关，肥胖伴随炎症因子增加，尤其是肿瘤坏死因子（TNF－d）在肥胖者明显增高，结果导致微血管灌注减少和胰岛素抵抗；③.血中游离脂肪酸水平增高，直接减弱毛细血管募集功能。

4.结论

由于糖尿病患者明显的微循环障碍，临床在考虑治疗时不应只限于单纯降糖治疗，而应综合使用抗氧化应激、抗炎作用的药物协助改善微循环，虽然降糖本身也可改善冠脉血管储备，但ACEI减轻炎症反应和氧化应激的作用不可忽视〔21〕，ACEI联合ARB不仅改善冠脉微循环、预防肾小球损害、还可增加胰岛素敏感性〔22〕。生活方式的改善和体育锻炼也显示对炎症介质(TNF等)的减少作用和增加组织毛细血管密度作用[23]。所以，糖尿病和肥胖病治疗的多途径综合防治是未来的方向。

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