超声刀在颈部小切口甲状腺手术的应用体会

超声刀在颈部小切口甲状腺手术的应用体会

张桂平

张桂平

慈利县人民医院湖南慈利427200

【摘要】目的总结超声刀在小切口甲状腺手术中的应用经验。方法收集2008年1月至20012年4月间甲状腺手术70例，包括超声刀手术40例和传统手术30例。比较两组的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院日及并发症情况。结果所有手术均获成功,无神经、甲状旁腺损伤并发症发生,无术后出血、血肿发生。超声刀组手术时间与传统手术组比较明显缩短。超声刀组手术中平均出血量较传统手术组要少。结论超声刀在甲状腺开放甲状腺手术中中应用能减少手术时间、术中出血,手术安全可靠，手术并发症少,术后恢复快,手术切口小,而且具有美容效果。

【关键词】超声刀/应用小切口甲状腺/手术治疗

超声刀是一种新型手术器械，能同时用来切割组织和止血，而甲状腺手术易出血，术后在颈前部遗留明显的较大的切口疤痕。为了满足广大患者日益增强的美容要求,同时又要确保手术的安全性、彻底性以及尽可能地减轻手术创伤,作者开展了在超声刀辅助下行颈部小切口甲状腺手术的新方法,达到满意的效果。

1资料与方法

1.1临床资料

收集作者使用超声刀完成的甲状腺手术40例（超声刀组），男性6例，女性34例，年龄23～52岁，平均年龄30.8岁；施行甲状腺腺叶部分切除35例，甲状腺腺叶全切/次全切5例。另选取同期同组传统手术30例设为对照（传统组），包括：男6例，女24例，年龄22～55岁，平均32.5岁；施行甲状腺腺叶部分切除21例，甲状腺腺叶全切/次全切9例。手术医师具有丰富的甲状腺手术经验，超声刀组和传统组两组患者保持术式一致并年龄、性别、结节大小和手术指征均无统计学差异，具有可比性。

1.2手术方法

患者采用颈丛阻滞麻醉或气管内插管麻醉,取仰卧头后仰垫高肩部。取颈前胸骨切迹上方0.5~2.0cm处顺皮纹弧形横切口，切开皮肤,用电刀切开皮下及颈阔肌达颈深筋膜浅面,上下游离皮瓣。纵形切开颈白线及甲状腺假包膜,在真假包膜之间分离甲状腺腺体,显露甲状腺叶及肿物。探查甲状腺后，如果是甲状腺单个良性结节,寻找到甲状腺结节后,提起瘤体，大致采用从下外侧向上用超声刀沿结节周围正常甲状腺组织钳夹凝固切断。在甲状腺大部分切除术中,同样从下向上用超声刀切除。但在切除进程中，直视下预定切除线，采用甲状腺包膜内切除甲状腺组织,即将甲状腺直接切开,切除甲状腺前侧的大部分腺体,保留背侧的少量腺体组织。在处理甲状腺上下极时不处理上下极主干血管而是在甲状腺包膜内用超声刀凝固、切断带有部份腺体的血管分支，同样用超声刀切断甲状腺中静脉，并保留腺体背被膜的完整及部分侧包膜。随后离断Berry韧带，用超声刀切断甲状腺峡部。此时应注意用超声刀的无功能面朝向气管,以防损伤气管。如术中有出血可用超声刀凝固止血。腺体的创面不用缝合，血管不结扎，冲洗残腔，根据术中情况决定放置胶管或橡皮膜引流,引流直接经弧形切口引出，不再另作引流切口。用吸收线间断缝合颈白线、颈阔肌、关闭切口。根据引流量，术后常规处理，引流物术后24－48ｈ内拔除。

2结果

超声刀组40例甲状腺良性疾患全部通过颈部小切口进行甲状腺手术。手术均顺利完成,无喉返神经损伤、甲状旁腺副损伤等表现，结果超声刀组手术平均时间40min(30～60min),传统组手术平均时间75min(60～120min)，超声刀组手术时间与传统手术组比较明显缩短，超声刀组平均节省手术时间约35分钟。超声刀组手术中平均出血量20ml(5～40ml)较传统手术组30ml(15～50ml)要少,术后未出现大出血。超声刀组手术切口平均长度3.5cm（3～5cm）较传统手术组7cm(5～10cm)要小。术后24h平均切口引流量20ml(10～40ml),术后平均住院时间4d(3～5d),两组均无太大的差别。颈部手术创伤范围比常规甲状腺肿瘤手术所致范围小,术中气管刺激小,很少引起刺激性咳嗽。部分超声刀组病例术后3个月门诊随访，伤口愈合好，无明显结节、牵拉、异物等不适感，切口低位、短小、美观、纤维带粘连少、牵扯痛少,患者对术后评价满意。

3讨论

超声刀是一种既能凝血又可切割的机械能手术刀，其应用原理是通过特殊转换装置,将电能转化为机械能,经高频超声震荡,摧毁所接触组织细胞蛋白内的氢键和振动组织时产热导致的蛋白变性进而封闭血管，组织被凝固后切开[1]。在使用时,超声刀刀头的温度低于80℃,周围传播距离小于5微米,极少产生烟雾、焦痂,无电火花,对机体无电生理干扰。甲状腺手术应当在出血少，手术野清晰的情况下进行。但甲状腺血供丰富，术中出血常较多，止血困难，不但在结扎血管，缝扎腺体创面需花费很多时间，而且术野不清易误伤喉返神经、喉上神经、甲状旁腺，术后出血可能危及患者生命。相对于电刀来讲,超声刀在开放甲状腺手术中的应用具有显著的优势,它可以直接对甲状腺腺体和血管进行切割和分离,并能直接离断和凝固甲状腺动、静脉达到充分的止血而避免了组织和血管较大量的结扎,消除了传统手术中分离、钳夹、切割、结扎过程，简化了手术操作步骤,节省了时间，且组织断面无黑痂，易于辨认组织结构，减少意外损伤。对患者而言则减少了麻醉时间、减少其特殊体位带来的不适。而且在甲状腺术野内基本可以做到无缝线的残留,减少了术后异物感染的机会。从我们的手术病例来看,应用超声刀直接处理甲状腺血管是安全有效的,我们使用超声刀的体会是在夹持要断离的甲状腺组织前，我们使超声刀功能刀头处于工作状态，这样处理的创面止血效果更好。考虑这可能与用力夹持时损伤甲状腺组织，如不事先处于工作状态达到凝固止血，有导致出血的可能。再就是采用“囊内切除法”处理甲状腺上下血管,一方面避免了喉返神经的损伤，另一方面也保护了下位甲状旁腺，减少了手术副损伤的发生。我们应用超声刀处理较粗血管的体会是,要先沿着血管走向用低频率缓慢凝固,然后快速切割,可保证达到充分凝血。处理甲状腺上动静脉。如果甲状腺上极组织较宽厚，空间狭小，使用超声刀可两次钳夹后再切断，这样甲状腺上极的血管能够凝闭较好。如果甲状腺上极血管管径略显粗大，则可先在距组织远端的血管处用超声刀进行凝固，但不切断血管，必要时可反复数次，使组织的颜色变为白色，此时再切断近端的血管及甲状腺腺体组织。切断甲状腺血管游离腺体时先断峡部，由甲状腺下极开始，其理由是:切断峡部及下极后充分显露气管的前方及部分侧方,再切断甲状腺悬韧带后，游离甲状腺上极将变得较容易。由于超声刀能同时切割止血，手术操作变得方便和快速，在处理甲状腺峡部和上极时亦较为轻松，患者牵拉不适的感觉减弱,不需要充分暴露，可以缩小分离范围，所以可以选择较短而较低的小切口。腔镜甲状腺手术是近几年开展的一种具有颈部无疤痕的手术，而腔镜甲状腺手术离不开超声刀的使用，掌握开放切口的超声刀甲状腺手术，积累超声刀在开放手术中获得经验，可以明显缩短腔镜甲状腺手术的学习曲线,增加手术安全性[2]。

总之，笔者认为超声刀在甲状腺外科中具有广泛的应用前景,在很多方面改变了传统手术的操作方法,是甲状腺手术操作方法的一次革新。还可为掌握腔镜甲状腺手术使用超声刀积累一些经验，为开展腔镜甲状腺手术打下基础。超声刀下行甲状腺手术，具有切口小，创伤小，术中术后出血少,手术时间短，手术并发症少，术后恢复快，美容效果好，是一种较好的手术方法,值得推广使用。对于有传统甲状腺手术经验的外科医生掌握超声刀小切口手术是不困难的，随着超声刀的逐渐普及,将会成为大多数术者乐于使用的手术方法,和传统甲状腺手术比较有明显优势。不足之处是价格昂贵,难以推广普及[3]。

参考文献

[1]李传行,王存川,徐国良等。腹腔镜手术超声止血刀与电刀封合血管的对比实验研究。中国内镜杂志，2001,7(6):42-49;109

[2]汤治平,李朝龙,张金成等。从开放超声刀甲状腺手术向腔镜甲状腺手术的过渡。中国基层医药,2005,12(2):176-177

[3]汤治平.超声刀在甲状腺开放手术中应用506例分析.中华普通外科学文献(电子版).2007(04)：215-217