封闭式负压引流联合植皮术治疗下肢慢性静脉性溃疡的临床疗效

封闭式负压引流联合植皮术治疗下肢慢性静脉性溃疡的临床疗效

詹铁坤胡秋香郑梓煜王维平

詹铁坤胡秋香郑梓煜王维平

广州市中山大学附属第一医院急诊外科510080

摘要：【目的】探讨封闭式负压引流联合植皮术治疗下肢慢性静脉性溃疡的临床疗效。【方法】回顾分析我院自2003年~2010年收治的78例下肢慢性静脉性溃疡的患者。所有患者的溃疡创面均行封闭式负压引流联合植皮术。术后观察溃疡创面愈合情况，评估其临床疗效。【结果】所有患者的溃疡创面均完全愈合。所有溃疡创面植皮术前平均换药次数为4.2次(3~8次)，植皮术后平均换药3.1次（2~6次）。随访期内有5例患者出现溃疡复发，其余患者取皮区伤口愈合良好，受皮区创面愈合好，皮肤外观、弹性及功能佳。【结论】封闭式负压引流联合植皮术治疗下肢慢性静脉性溃疡临床疗效确切，值得在临床推广。

关键词：封闭式负压引流术；植皮术；慢性静脉性溃疡；临床疗效

VacuumassistedclosurecombinedwithskingraftinginthetreatmentofchronicvenousulcerofthelowerextremitiesZHENGZiyu,YEJialin,PanFushun,WANGWeipingDepartmentofEmergency,theFirstAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,GuangzhouGuangdong,510080,P.R.ChinaAbstract:【Objective】Toassesstheefficacyofvacuumassistedclosurecombinedwithskingraftingforthetreatmentofchronicvenousulcerofthelowerextremities.【Methods】Weconductedareviewof78patientswhohadvacuumassistedclosurecombinedwithskingraftingforthetreatmentofchronicvenousulcerofthelowerextremitiesbetween2003and2010inourhospital,andthehealingconditionswereevaluatedpostoperatively.【Results】Allwoundswerecompletelyhealed.Themeannumberofpolyurethanefoamdressingchangespriortograftingwas4.2(threetoeightchanges).ThemeannumberofVACfoamchangeswas3.1afterskingrafting(twotosixchanges).Fivepatientshadrecurrenceofvenousulcersinthefollow-upperiodwhileothersachievedgoodresults.【Conclusions】Vacuumassistedclosurecombinedwithskingraftingisaneffectivetreatmentforchronicvenousulcerofthelowerextremities,andit’sworthwhiletobeextendedintheclinicalwork.Keywords:Vacuumassistedclosure;Skingrafting;Chronicvenousulcer;Efficacy

慢性静脉性溃疡是下肢慢性静脉功能不全（chronicvenousinsufficiency,CVI）最严重和最难治的并发症，其在人群中的总发病率为2%~7%，而下肢的慢性溃疡大约有70%是由CVI所引起[1]。据报道约有12%~14%的CVI患者存在静脉性溃疡,该病与远端静脉高压有关[2]。各种原因所引起的下肢静脉瓣膜功能不全所导致的静脉异常返流或阻塞或二者合并存在时，可导致静脉高压；而持续的静脉高压引起局部血液循环障碍、代谢产物积聚、组织营养不良、下肢水肿和营养改变，是导致静脉性溃疡的主要原因[3,4]。静脉性溃疡的治疗包括药物治疗、

抬高患肢、加压疗法、小腿肌肉功能锻炼和外科干预等。我院自2003年至2010年对78例下肢慢性静脉性溃疡的患者实行封闭式负压引流（vacuumassistedclosure,VAC)）联合植皮术，疗效满意，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

本组78例患者，诊断均根据临床症状、体征、下肢静脉彩色多普勒超声检查确诊为下肢慢性静脉功能不全并下肢慢性静脉性溃疡。其中男性51例（65.4%），女性27例(34.6%)，平均年龄49.2岁（20~65岁）。所有患者的CVI病程平均为58.5月（24~252月）；共出现86处溃疡，患肢82条，其中左下肢31条，右下肢51条；溃疡出现于小腿者71处，踝部9处，足背部6处；溃疡病程平均13.7月（2.5~21月）；溃疡大多为单发，少数有2~4处；溃疡面积大小为（4cmX5cm）~（25cmX35cm）；大多数迁延不愈或反复发作。

1.2方法

所有患者在入院前均以抬高患肢、加压疗法和普通创面换药进行保守治疗。入院后均经验性选择静脉用抗生素，以后根据创面组织和分泌物细菌培养和药敏试验结果针对性选择抗生素治疗。

所有溃疡创面均进行彻底清创，切除所有的坏死和感染组织，留取可疑恶变组织行病理学检查。适当止血后，创面覆以包埋引流管的聚氨酯海棉，并用手术薄膜封闭整个创面。引流管于创缘直接引出后，连接高真空引流瓶，再通过连接管与中心负压连接，保持负压大小恒定于125mmHg。以后每隔一天换药一次。

当创面无感染征象，肉芽组织生长良好后，则行网状厚皮片移植。供皮区位于腹壁。移植术后连续性负压大小调整为75mmHg。植皮术后的第三天行术后第一次换药，以后每隔一天换药一次。溃疡创面完全愈合后，则停用VAC。出院后平均随访6~12个月。

2、结果

溃疡创面活组织病理检查结果均呈慢性炎症表现，无一例有恶变征象。创面细菌培养结果发现有69处存在铜绿假单胞菌感染，包括7处合并MRSA感染；17处存在金黄色葡萄球菌感染。

所有溃疡创面植皮术前平均换药次数为4.2次(3~8次)，植皮术后平均换药3.1次（2~6次）。

术后皮片均成活，成活率为100%；所有溃疡创面均完全愈合，患者平均住院天数为19.6天（11~50天）。

随访期内有5例患者出现溃疡复发，其余患者取皮区伤口愈合良好，受皮区创面愈合好，皮肤外观、弹性及功能佳。

3、讨论

下肢慢性静脉性溃疡是临床上的常见病、多发病之一。由于常合并有一系列具有耐药性的细菌感染，溃疡一旦出现，若治疗方法不当，将迁延不愈、反复发作，成为困扰临床医生的难题。MoffattCJ等报道慢性静脉性溃疡在三周内的治愈率仅为22%[5]。

自从十余年前封闭式负压引流（vacuumassistedclosure,VAC)这一治疗方法问世以来，其在各种复杂的难愈性伤口的治疗中已得到广泛应用。而且，它还可为植皮提供良好的“创面床”[6]。其原理是利用负压吸引装置与创面敷料相连接,持续性或间歇性在创面处形成负压,从而起到促进创面愈合的目的。本组病例通过VAC联合植皮术治疗，全部溃疡创面均完全愈合，作者分析其原因有三：a)VAC增加了局部血流，减轻了局部组织的肿胀，促进细胞增生和肉芽组织生长。一系列的动物实验研究表明，VAC治疗可通过减少组织间隙的水肿，改善局部的血液循环而达到促进伤口愈合的目的[7]。

b)VAC降低了创面细菌的负荷量。溃疡创面的慢性细菌感染造成创面的迁延不愈以及进行性增大。因此，如何减轻创面的感染，促进肉芽组织的生长，进而为植皮提供良好的条件成为治疗慢性静脉性溃疡的重中之重。Morkywas等通过动物实验表明，创面在运用VAC治疗第五天后，细菌负荷量与对照组相比明显减少[7]。

c)VAC减少创面渗液的积聚，有利于皮片与肉芽组织之间建立血运，提高了移植的成功率。植皮术后皮片不能存活的一个重要原因是皮片下组织的渗血渗液阻碍了皮片与肉芽组织的结合。VAC通过减少肉芽组织的渗血渗液，从而有利于皮片与肉芽组织的结合[6]。同时，当创面内空气被负压吸走，VAC材料塌陷后紧压皮片，压力均匀、恒定作用于皮片，使皮片和创面间位置固定，有利于新生血管向皮片生长，而且负压吸引作用刺激组织产生更多的新生血管，创面血流量较负压前显著增大，使创面内狭窄、闭塞的毛细血管扩张，改善微循环。慢性静脉性溃疡的产生与下肢静脉血液的异常返流或阻塞所导致的静脉高压有关。因此，防止静脉性溃疡的产生的关键是促进静脉血液的回流，解除静脉高压[6]。本组中有5例患者出现溃疡复发，这可能与其出院后未接受治疗慢性静脉功能不全的传统疗法，如抬高患肢、患肢穿弹力袜等有关。

总之，封闭式负压引流联合植皮术在下肢慢性静脉性溃疡的治疗中可以有效去除创面的感染，促进肉芽组织的生长，提高移植皮片的存活率，疗效确切，值得在临床推广应用。

4、参考文献：

1.CallamMJ.Epidemiologyofvaricoseveins.BrJSurg1994;81:167–73.

3.OfficeofHealthEconomicsChronicvenousdiseaseofthelegReport108[M]London:OfficeofHealthEconomics,1992:24-33

4.AbbadeLPF,LastoriaS.Venousulcer:epidemiology,physiopathology,diagnosisandtreatment.IntJDermatol2005;44:449–56.

5.OlivenciaJA.Pathophysiologyofvenousulcers:surgicalimplicationsreviewandupdate.DermatolSurg1999;25:880–5.

10.MoffattCJ,FranksPJ,BosanquetOM.,BrownP,GreenhalghRM,McCollumCN.Communityclinicsforlegulcersandimpactonhealing.BMJ1992;305:1389–92.

13.MoisidisE,HeathT,BrooerC,HoK,DevaAK.Aprospective,blinded,randomizedcontrolledclinicaltrialoftopicalnegativepressureuseinskingrafting.PlastReconstrSurg2004;114:917–22.

16.MorkywasMJ,ArgentaLC,Shelton-BrownEI,McGuirtW.Vacuum-assistedclosure,anewmethodforwoundcontrolandtreatment:animalstudiesandbasicfoundation.AnnPlastSurg1997;38:553–562.