经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折32例临床应用

经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折32例临床应用

胡章勇刘陵刘晓林牟风云彭小波

胡章勇刘陵刘晓林牟风云彭小波（重庆市涪陵区人民医院骨科重庆涪陵408000）

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）36-0098-02

【摘要】目的探讨经皮椎体成形术（PercutaneousvertebroplastyPVP）治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的操作方法及注意事项。方法本组32例42个病椎，男12例，女20例，年龄56—85岁，平均69岁，骨折部位为T9-L5，其中胸椎19个，腰椎32个。在C臂引导下，经皮穿刺病椎并注入骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA）成形，并采用视觉疼痛模拟评分法（VAS）对术后2天、1周、3个月、6个月和12个月的疗效主要包括镇痛效果和病椎高度的变化进行观察比较。结果32例42个病椎均穿刺成功，注入PMMA2.5-4.5ml，平均3.2ml/椎体。术后第二天VSA评分（2.15±1.15），较术前有显著改善。随访时间2—16个月，平均12个月，PVP治疗组与同期非PVP治疗组的疗效有显著差异（P＞0.05）。结论经皮椎体成形术能有效、全安、便捷治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折。

【关键词】椎体成形术骨质疏松胸腰椎骨折

骨质疏松症是以低骨量及骨组织微结构退变为特征的全身性骨骼疾病，伴有骨脆性增加，易于发生骨折。随着人均寿命的延长，骨质疏松症及其伴发的各种骨折尤其是胸腰椎压缩性骨折病例逐年增多，尽管一部分病例可通过传统的保守治疗缓解症状，但因其需大量服药和长期卧床不仅严重影响患者的日常生活及生存质量，由此而引发的各种并发症发生率、病死率以及高昂的保健康复费用业已成为不可忽视的社会经济问题[1.2]。近年来，经皮椎体成形术（PVP）用于骨质疏松性胸腰椎压缩骨折已成为一项成熟的微创治疗技术，因其良好的疗效已广为临床所应用。我们总结2007年2月至2010年2月采用PVP治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折32例42个病椎的临床资料，并与同期非PVP治疗组28例31个病椎的疗效对比观察，报道如下：

1、资料与方法

1.1一般资料选取2007年2月—2010年2月我科收治的骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折32例，其中男性12例，女性20例，年龄56—85岁，平均69岁，病程最短1天，最长3个月，平均6周。其中有明确受伤原因9例，无明确受伤原因23例。32例42个病椎中，胸椎13个，腰椎29个，其中2个椎体骨折15例。临床症状主要表现为腰背部疼痛，起坐或行走时加重，查体可发现病椎叩痛，部分患者可见脊柱后凸畸形，口服止痛药及骨质疏松药疗效不满意。所有患者常规摄胸腰椎正侧位片、CT或胸腰椎MRI检查，了解椎体形态及脊髓有无受压等。

1.2治疗方法

1.2.1经皮穿刺患者取俯卧位，腹部悬空，在C臂X线机监视引导下确定病椎进针点，即正位椎弓根外偏上方。常规消毒铺巾，以1%利多卡因局麻后，用T形椎空心针，向外15°—20°倾斜角经皮穿刺进入病椎椎体。在C臂机透视下，正位针尖应达到棘突位置，侧位达到椎体前1/3，椎体高度中间。穿刺途径选择：胸椎采用肋骨头一椎弓根途径，腰椎采用经椎弓根途径。

1.2.2椎体成形在旋转加压式注射器中注入已调制好的骨水泥10ml，连接穿刺针，缓慢注射并适时在C臂机透视下观察骨水泥扩散情况，当扩散至椎体后壁即应暂停注射，以避免骨水泥进入椎管、椎间孔；在透视下观察椎体前后位像，若骨水泥越过中线，侧位达椎体上、下边缘时结束注射。骨水泥应填充50%以上椎体，否则应在椎体对侧穿刺追加注射量。

1.2.3术后处理术后立即检查双下肢活动和翻身疼痛情况，术后第二天拍片，在腰围保护下可下地活动，同时给予治疗骨质疏松的药物等常规治疗。若无与手术相关并发症或其他重大并存疾病，住院3—5天即可出院。术后1周，3个月，6个月，12个月来院复诊。

1.2.4疗效判断我们采用疼痛视觉模拟评分法（VAS），对患者术后1周及3、6、12个月等各个时段疼痛缓解情况评估手术疗效。VAS评分：0—1分，无痛或无任何疼痛视觉；2—3分，轻度疼痛但对工作和生活不产生影响；4—5分，中度疼痛，影响工作但不影响生活；6—10分，重度或剧烈疼痛，对工作和生活都有影响。

2、结果

2.1本组32例42个病椎均顺利完成穿刺，注入骨水泥2.5—4.5ml/椎体，平均3.2ml/椎体。术后疼痛症状完全缓解19例，部分缓解13例，无效0例，治疗有效率100%。本组病例与同期非手术组28例在治疗前后的疗效以VAS评估（表1），并比较两组病例治疗前后各期椎体高度的变化（表2），采用SPSS10.0统计软件分析，数据以X±S表示。

3、讨论

骨质疏松性胸腰椎压缩骨折以老年患者居多，多无明确外伤史，常表现为隐匿性骨折，临床上误诊为软组织伤的患者不少。本病的主要症状为胸背或腰背部疼痛，其特点主要表现在起坐、翻身或行走时疼痛加重。临床查体时可发现病椎有压痛、叩痛，有的患者可见脊柱畸形，DR片、CT、MRI可确诊本病。即往主要是以卧床休息，服用止痛药物等传统保守治疗为主。由于卧床时间较长，容易并发肺部和尿路感染，甚至发生下肢静脉栓塞、褥疮等并发症，严重影响患者的生活质量尤其是老年患者的生存率，加重患者的经济和心理负担。近些年来，经皮椎体成形术（PVP）成功应用于本病的治疗，并已收到良好的效果。

PVP技术的镇痛机理已得到一致认同：①注入骨水泥后，椎体得以固定并有效提高了脊柱的稳定性，符合骨折的基本治疗原则；②PMMA聚合释放所产生的热能及化学性可破坏病椎的感觉神经末梢，使疼痛得以解除或缓解。

3.1适应症及禁忌症

PVP技术主要适用于骨质疏松症所导致的胸腰椎压缩性骨折，疼痛症状经药物等传统保守治疗无效，经X线CT或MRI证实病椎后缘完整且无脊髓受压者。PVP的禁忌症主要包括：严重的脊柱后凸畸形；合并传染性疾病或全身感染者；出凝血功能障碍或有出血倾向者；主要生命器官功能障碍或体质虚弱不能耐受手术操作者；病椎后壁骨质破坏者；椎体肿瘤、结核、化脓所导致的病理骨折。

3.2操作注意事项

3.2.1明确责任椎体，避免手术扩大化，术前应根据临床查体、正侧位DR片及MRI的检查确定责任椎体。对多个病椎的病例尤应谨慎，因为其骨折可能发生于不同的时期，并非每个病椎都需要手术治疗，可通过MRI检查区别对待，如骨块间微动所引起水肿可表现为T1W1低信号，T2W1高信号及STIR高信号；而当椎体T1W1、T2W1及STIR序列上无信号改变，则提示椎体骨折已愈合而处于稳定状态，可不予手术治疗；相反若椎体压缩不明显，但MRI有显著信号改变则应考虑为责任椎体而予手术治疗。

3.2.2穿刺要点取府卧腹部悬空过伸位，通过C臂监视，要求显示椎体标准正侧位透视像，即正位经板呈一线影，两侧椎弓根投影对称，侧位至少一个终板一线影，两侧椎弓根完全重叠，椎体后缘一线影。T10-L5椎弓根途径，与X线透视下经椎弓根中心向外成角与身体矢状面呈15—200针尖向椎体中心倾斜前中1/3交界水平。经椎弓根旁，T10以上在正位像上，针尖对着椎弓根上缘，在相应的侧位像针尖应对着椎弓根上，下缘之间，在小关节突前方，靠近椎弓根基底部。侧位片上，穿透后壁进入椎体之前，正位像上应在椎弓根环内，只有当在侧位上显示穿透椎体后壁之后，正位像上针尖才能越过椎弓根内缘。在临床实施过程中应严格参照上述标志规范操作，以避免血管、神经的损伤。

3.2.3灌注技术在透视下确认穿刺针位于病变中央，拨除针芯无明显出血即可准备注射。将调制好的骨水泥8—10ml注入套管中，当骨水泥处于拉丝后期、团状期的早期时即为注射的时机。注射过程应在C臂监视下进行，每次缓慢注射0.25ml，一旦发现骨水泥渗漏至椎体后缘时即应停止注射，以免骨水泥进入椎管和椎间孔内。术中适时调整注射针的位置，可促使椎体的填充处于最佳状况。不可盲目追求椎体的充盈，而应适可而止，降低渗漏等风险。本组32例42个病椎骨水泥注入量是2.1—4.5ml，平均注入量为3.2ml/椎体。

3.2.4、并发症及其预防

在穿刺成功的条件下，骨水泥渗漏是最常见的并发症，其比率为1%—10%。本组发生骨水泥椎间隙渗漏1例，幸无症状。分析渗漏原因应与灌注技术有关。我们体会，采用一线影透视技术，锤击进针以及骨水泥分次调制，可有效防止渗漏，主要包括①良好的影像监测技术必不可少；②术前与术中应准确了解椎体后壁完整性以及有无硬膜后受压等情况；③骨水泥的调制不宜过稀；④不可一味追求足量的充填。

术中应持续心电监护，严密观察生命体征及下肢的运动和感觉变化，在固定过程中，数次360°旋转穿刺针后再予拨除。术后并发症主要是感染和再骨折：术后感染可能是局部伤口感染或深部感染，故术前应作充分的风险评估，术中严格无菌操作；新发椎体骨折一般发生在临近节段，主要与基础疾病、骨质疏松有关。尚应加强术后的护理、营养和康复，适当的抗骨质疏松药物治疗亦有必要。

据文献报道，PVP的疼痛缓解常在90%以上，本组病例达100%，全组32例在随访期内，均显示出确切的疗效。

参考文献

[1]孟纯阳，王国栋，王叶新，等.经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折[J].实用骨科杂志，2011，17（1）：60-62.

[2]吴孟超，吴在德，黄家驷.外科学[M].第七版，北京，人民卫生出版社，2008，3177-3185.

[3]邓忠良，程昀，赵大渝，等.经皮穿刺椎体成形术的体外力学性能研究[J].重庆医科大学学报，2003，8（2）：208-209.