基层外科抗菌药临床使用需正视的几个问题

基层外科抗菌药临床使用需正视的几个问题

陈铭何一荣梁其仲区显立

陈铭何一荣梁其仲区显立（广东罗定市中医院外科527200）

【中图分类号】R【文献标识码】【文章编号】1672-5085（2012）44-0010-02

【摘要】2011年以前基层医院普遍存在抗菌药物应用不规范的各种问题，尤其外科。主要存在以下几个问题：1、抗菌素应用的适应症掌握不足；2、对抗菌素的药物代谢动力学，抗菌谱，毒副作用了解不够深入，尤其是对新型抗生素的了解不多，盲目用药，针对性不够；3、抗生素应用时间，用法，用量不恰当；4、联合用药不合理；5、外用抗菌药缺乏理论依据；6、为于追求经济收入，滥用抗菌素。

【关键词】基层医院；外科；抗菌药物；应用；不规范；问题。

手术切口感染是患者术后最常见的并发症之一[１]，抗菌药物在外科医生眼中无疑是武士手中的利剑，我科（原为一大外科，目前已经分出普外，泌尿，肛肠，骨伤，脊柱等几个科室）2011年以前住院病人应用抗菌药物者占住院人次90%以上，污染和无菌手术应用抗生素预防感染的占住院人次100%。2000年以来抗菌药物使用最多的是第二代头孢中的头孢呋辛，第三代头孢的头孢曲松。青霉素及美洛西林等由于需要皮试，多用于熟人或者同事及其亲属。近几年，喹诺酮类的左氧氟沙星、环丙沙星及第二代的头孢呋辛，第三代的头孢地嗪，头孢他啶及头孢塞肟，甚至氨曲南等应用成为主流。不可否认，感染性疾病的控制以及无菌（I类切口）手术感染率<4%（一般来说，外科手术中，I类切口的感染率为1-4%，Ⅱ类切口的感染率3-6%，Ⅲ类切口感染率4-20%）[２],抗菌药物无疑起来极大的作用，但是从病案资料及临床观察情况看，作为基层医院外科在抗菌药物临床应用中还存在着种种不可忽视的问题。

（1）抗菌药物应用的适应症掌握不足。在诊断不明确，无论非感染性或者感染性，或者病毒性疾病。只要有发热或者手术后吸收热，伤口疼痛，术后第1，2天术口血性渗液，一律使用抗菌药物，头孢呋辛，克林霉素，奥硝唑及左氧氟沙星等成为首选。

(2)对抗菌药物的药物代谢动力学，抗菌谱，毒副作用了解不够深入，尤其是对新型抗菌药物的了解不多，盲目用药，针对性不够，慎用或禁忌使用不清楚，对病人状况不予分析，随意使用。如门诊某位医生，凡是外伤患者（包括一些软组织挫伤，完全没有皮损）一律予左氧氟沙星注射液静滴“消炎”，无论患者是否未成年人或者老年人，其实喹诺硐类由于对幼年动物软组织损害及关节痛，不宜用于骨骼系统未发育完全的儿童[３]，老年人肾功能不全的亦应慎用。另有一医生，凡是发热，咳嗽，腹痛，急性肠胃炎常规应用环丙沙星抗感染，而环丙沙星注射液常见的不良反应为恶心，呕吐，以致门诊补液处常见到数位患者一边静滴环丙沙星，一边拿垃圾桶呕吐，成为一道另类的“风景”。

（3）抗菌药物应用时间，用法，用量不恰当。抗菌药物作用与有效血浓度有关，达到有效血浓度后抗菌能力与抗菌药物剂量并不是正比关系，很多医生想当然认为“多吃一碗饭比少吃一碗饭饱”、“双保险”，以致抗菌药物在同一时期采用口服，静脉滴注，外用一齐使用。多见于头孢类药物使用。另外，抗菌药物静脉用药，如：Bid，原意分早晚或是上、下午使用，但是，实际应用中，多采用一次连续点滴，中间间隔1-2小时。预防性应用抗菌药物使用时间随意，一般术前2小时已经使用完毕，或者术中才开始使用。理想的抗菌药物预防应用应该是确保在整个手术过程中，血清、组织和切口中有足够浓度的恰当抗菌药物，以期达到预防手术切口、手术部位及可能发生的术后全身性感染的目的。[４]根据抗菌药物临床应用指南及相关规定，一般清洁手术在切皮前0.5-2小时内运用预防切口感染给药是合理的。部分医生术后自觉手术室条件差，给较大剂量或者联合用药预防感染。常见对开放性损伤的处理中，停药时间掌握不严，无菌手术应用抗菌药物，即使没有感染，多数患者被持续用药1周左右，使用依据多为术后第1天常规复查血常规，白细胞>10.0×109/L，其实绝大多数术后患者由于手术创伤，应激反应等原因，多会出现一过性白细胞轻度升高。关节置换术及使用钢板等植入物材料者，由于主管医生恐惧术后感染，即使在白细胞无升高，也无术后发热情况下，故意在病程记录中夸大描述术口红肿，渗出液多等，并以此为用药依据，联合使用抗菌药物抗感染治疗。更有甚者，无感染患者出院时医生为经济原因，仍嘱带抗菌药物应用一周。

（4）联合用药不合理。抗菌药物联用，医师选择联用繁殖期杀菌和抑菌制时，给药顺序必须先给予杀菌剂，间隔2小时后再给予抑菌剂。这样才能发挥用药效果，若用药顺序倒置，则可能降低或无效。如治疗脑膜炎用氯霉素与大剂量青霉素合用。其给药顺序为先用青霉素，2－3小时后再用氯霉素。但实际工作中，没有几个医师会认真阅读了解过常见的几种抗菌药物到底属于杀菌剂或抑菌剂。只凭直觉“1+1>1”而联合使用抗菌药物。联合用药常见于：炎症不明确，或炎症轻松，或由于其它原因创面不愈合，感染不能控制及住院时间较长的患者，联合用药中不作细菌培养而频繁更换抗生素，1周内更换3－5种抗生素，用药联合2－4种抗菌药物尚未观察到哪一组配合治疗有效。有研究指出：术中使用抗生素的感染率大大低于术前（手术前２－３天开始使用抗菌药物）、术后抗菌药物和整个围手术期使用抗菌药物的感染率，二联，三联用药的感染率比单一用药的感染率要高。[５]

(5)外用抗菌药缺乏理论依据。虽有报道指出，术中使用抗菌药物冲洗术口可能由于药物浓度及时间不够而易出现耐药菌，但关节置换术中仍常规使用庆大霉素冲洗术口，且部分表浅伤口随意，随意湿敷或将粉剂药直接洒于伤口。

（6）为于追求经济收入，滥用抗菌药物，而且以价格贵为主,常用的第三代头孢有:头孢地嗪,头孢尼西,第一代头孢中的头孢硫脒,由于价格贵,亦得到部分医生的热捧。或由于部分患者欠费，五保户或者流浪人员，使用不良反应强，抗菌能力弱，低价格的抗菌药物控制严重感染，廷长了治疗时间，增加了耐药性。

鉴于上述各种问题以及其它不断出现的问题，卫生部于2011年启动了“全国抗菌药物临床应用专项整治活动”，其重点是二级以上公立医院，我院属于中医类二甲医院，随即开展“抗菌药物临床应用专项整治活动培训班”，经过学习，我科按照上述整治活动要求，努力使抗菌药物使用和使用强度控制在合理范围内。虽然未能完全达标，但住院患者抗菌药物使用率由之前的大于90%快速下降到65%左右，Ｉ类切口患者，如乳腺纤维瘤、乳腺囊肿、甲状腺腺瘤，甲状腺囊肿，精索静脉曲张，腹股沟疝，精索及睾丸鞘膜积液，内固定物拆除等手术原则上不使用抗生素。经过临床观察，术口感染率于之前常规使用抗生素1周或者至拆线日相比，无明显差别。由此可见，规范应用抗菌药物利国利民，有赖我们基层的同志一齐努力实现。

参考文献

[1]雷泽华，张道保，等．外科手术切口感染的危险因素分析及其预防[Ｊ]现代预防医学，2010,37（４）：789－791.

[2]张有彪，外科手术感染因素分析及预防措施[Ｊ]．中国民族民间医药，2010，10:146－147.

[3]孙颂三，人工合成抗菌药，药理学第五版．人民卫生出版社，350－358.

[4]吴娴波，周文，刘映，等．Ⅱ类切口手术病人预防应用抗菌药物的回顾性队列研究[Ｊ]．南方医科大学学报，2007,27（5）:736－737.

[5]贺泽平，普通外科手术应用抗生素预防切口感染的调查分析[Ｊ]．临床合理用药，2012,1（5）：136-137.