CO２应用于数字平板DSA下肝动脉造影在肝癌介入诊疗中的临床意义和安全性研究

CO２应用于数字平板DSA下肝动脉造影在肝癌介入诊疗中的临床意义和安全性研究

胡天刚秦伟赵景昊范小萍姜扬鲁云伟王海英漆素兰

胡天刚秦伟赵景昊范小萍姜扬鲁云伟王海英漆素兰彭燕

四川省遂宁市中心医院放射影像科四川遂宁６２９０００基金项目:四川省卫计委科研课题１３０４９２通讯作者:秦伟,１９７２．５,男,四川三台,硕士,主任医师,研究方向:介入放射科

【摘要】目的探讨数字平板DSA下肝动脉二氧化碳造影在肝癌介入诊疗中的效果和安全性.方法对１６０例肝癌患者行肝动脉CO２－DSA造影检查(观察组),同期对１３５例行碘－DSA检查(对照组),对两者的图像质量和安全性进行对比.结果观察组的图像质量、门静脉显示评分和血管轮廓评分均明显优于对照组(P＜０．０５),其动静脉瘘检出率与对照组比较有显著差异(３１．８８％VS１８．５２％,P＜０．０５);两组不良反应评分比较,观察组明显低于对照组,差异有显著性(P＜０．０５).结论CO２作为无毒副作用、粘滞度低的良好造影剂,在数字平板DSA下行肝动脉造影,具有显示图像质量清晰、不良反应少等优点,值得在肝癌的临床诊疗中推广应用.【关键词】数字平板DSA;肝动脉造影;CO２;肝癌ThestudyofclinicalsignificanceandsafetyofCO２appliedtohepaticarteryangiographyintheinterventionaldiagnosisandtreatmentofhepaticcarcinomabyusingdigitalplateDSA【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheeffectandsafetyofCO２appliedtohepaticarteryangiographyintheinterventionaldiagnosisandtreatmentofhepatＧiccarcinomabyusingdigitalplateDSA．MethodsCO２－DSAwasperformedin１６０patientswithlivercancer(observationgroup),and１３５patientsunderwentioＧdine－DSA(controlgroup)．Theimagequalityandsafetyofthetwogroupswerecompared．ResultsObservationgroupofimagequality,portalshowsandvascuＧlarcontourscoreweresignificantlybetterthanthatofcontrolgroup(P＜０．０５),andthearteriovenousfistuladetectionratetherewassignificantdifferencecomＧparedwithcontrolgroup(３１．８８％VS１８．５２％,P＜０．０５);comparisonoftwogroupsofadversereactions,thescoreofobservationgroup,issignificantlylowerthanthecontrolgroupwithsignificantdifference(P＜０．０５)．Which２casesofacuterenalinjurycausedbyiohexolinthecontrolgroup．ConclusionAsagoodconＧtrastagentwithlowviscosityandlowviscosity,CO２usedinthehepaticarteryangiographyunderdigitaltabletDSA,showsaclearimagequality,lessadversereＧaction【sK,eyanwdoirsdsw】orthyofpopularizationandapplicationintheclinicaldiagnosisandtreatmentoflivercancer．DigitaltabletDSA;Hepaticarteryangiography;CO２;Canceroftheliver【中图分类号】R４４５【文献标识码】B【文章编号】１００１－５３０２(２０１５)０９－０７１１－０２

肝癌是临床常见的恶性肿瘤之一,其发病率极高,且治疗较为棘手.且该病在发病初期往往无明显的临床症状,确诊时已到中晚期,丧失了最佳的救治机会.在该病的临床介入诊疗中,碘－DSA是较为常用的方法,但部分患者对碘剂存在过敏、不良反应较多[１].近年来,二氧化碳由于其副作用小、无粘滞性和过敏性等特点,成为理想的新型造影剂,逐渐成为碘剂的替代品而应用于临床诊疗中.目前,二氧化碳数字减影血管造影技术(CO２－DSA)已逐渐应用于外周血管疾病、肾癌、子宫肌瘤等疾病的造影检查,在肝癌的肝动脉造影检查中也有所涉及[２].但是,关于数字平板下CO２－DSA肝动脉造影在肝癌介入诊疗中的效果及安全性研究,目前临床报道较少.为此,本课题组于２０１２年７月－２０１４年１０月,针对１６０例肝癌患者进行了肝动脉CO２－DSA,并与同期采用碘－DSA的１３５例患者进行影像学效果对比和安全性分析,现报告如下.１资料与方法

１．１一般资料本研究共纳入２９５例肝癌患者,均经B超、CT和MRI等检查结果、甲胎蛋白标志物检测并结合患者临床表现等,依据２０１１年版?原发性肝癌诊疗规范?[３]给予确诊为肝癌患者.以下患者均列入排除标准:(１)存在严重的肝肾功能不全者;(２)患者合并有其他恶性肿瘤等严重疾病,预期生存时间较短者;(３)未经患者知情同意、本院伦理委员会批准者.２９５例患者依据随机数字表法,分为观察组１６０例和对照组１３５例.其中,观察组均给予CO２－DSA检查,本组男８８例,女７２例;患者年龄３１－８３岁,平均(５９．３±１２．１)岁;原发性肝癌１３８例,转移性２２例.对照组均给予碘－DSA检查,其中男７５例,女６０例;患者年龄２９－８１岁,平均(６０．４±１１．８)岁;原发性肝癌１１７例,转移性１８例.两组患者在性别比例、年龄、肿瘤类型等一般基线资料比较,差异无显著性(P＞０．０５),有可比性.

１．２造影方法使用西门子Artiszeeceiling数字平板血管机,设置曝光条件为高毫安、短时间和低电压,设置矩阵为１０２４×１０２４进行图像采集.患者行右侧股动脉Seldinger技术穿刺,将导管超选至肝固有动脉.观察组患者行肝动脉CO２－DSA.采用手推法专用CO２贮气袋及推注系统,利用相互连接的两个三通开关连接贮气袋,适当调节开关的方向进行进气、排气等操作.造影前,先对贮气袋及推注系统进行３次CO２气体的进气、排气操作,以确保整个推注系统无空气进入.正式造影前,预先沿导管推注３mlCO２,使导管内的液体完全进入血管,然后再进行造影注射.采用手推法造影时,对CO２气体的注射量、注射时间和注射压力进行同时控制,尽可能保证CO２气体的线性、匀速注入,最大限度保证生成的图像质量.对照组患者均给予常规的碘－DSA,以碘海醇为造影剂,采用美国MarkvprovisTM高压注射器进行注射.１．３效果评价

１．３．１图像质量依据肝动脉造影的图像清晰度和血管显示程度,将造影效果分为良好,一般和较差三个等级.其中,良好:图像显示清晰,对比度良好,可清晰显示出４级以上的血流分支或末梢分支血管;一般:图像对比度较好、清晰度尚可,可显示４级血流分支主干或分支血管结构;较差:图像显示模糊、对比不佳,血流图像分辨性差,无法提供有价值的诊断信息.１．３．２不良反应依据患者胸闷、恶心、腹部不适等不良反应情况的严重程度,采用卢伟等[４]制定的不良反应评分标准:４分:患者存在严重的上述不良反应,且经对症处理后仍不能缓解者,甚至出现严重并发症;３分:患者存在严重不良反应、且无法自行缓解者,但对症处理后可缓解;２分:患者的不良反应较为一般、在可耐受范围内,且５min内可自行缓解;１分:患者仅出现轻微的不良反应、且可在３min内迅速缓解;０分:患者在DSA造影检查期间,无任何不良反应.患者得分越高,则表示不良反应越严重,得分越低则越轻微.

１．３．３门静脉显示情况依据造影所显示的门静脉分支情况,制定以下评分标准:５分:可清晰显示出门静脉５级以上分支;４分:可显示４级门静脉分支;３分:可显示３级分支;２分:显示２级分支;１分:仅可显示１级分支;０分:只能显示出门静脉主干.１．３．４血管轮廓显示情况以血管轮廓显示清晰为３分,显示模糊为２分,完全不清晰为１分.１．４数据处理本研究所有数据均以SPSS２１．０统计学软件进行处理,其中计数资料以百分率的形式表示,组间比较行卡方检验;计量资料以(X±s)表示,组间比较行t检验,以P＜０．０５为差异有统计学意义.２结果

２．１图像质量两组患者给予不同方法行肝动脉造影后,观察组中,图像质量良好者１４８例(９２．５０％),一般９例(５．６３％),较差３例(１．８７％);对照组中,良好１００例(７４．０７％),一般２１例(１５．５６％),较差１４例(１０．３７％),两组良好率对比,差异有显著性(x２＝１２．１９９７,P＜０．００１).２．２门静脉和血管轮廓显示情况按照本研究制定的上述评分标准,观察组的门静脉显示评分为(４．６±０．５)分,远高于对照组的(３．７±０．６)分,差异有统计学意义(t＝１４．０５３２,P＝０．０００);观察组的血管轮廓显示得分为(２．７±０．２)分,对照组为(２．２±０．３)分,两组同样有显著性差异(t＝１７．０６３８,P＝０．０００).２．３动静脉瘘检出情况观察组１６０例中,共显示出２９例肝动脉门静脉瘘,１７例肝动脉肝静脉瘘以及５例门脉癌栓,阳性率为３１．８８％;而对照组中,共显示出１６例肝动脉门静脉瘘,５例肝动脉肝静脉瘘以及４例门脉癌栓,阳性率为１８．５２％.两组检出率比较,差异有显著性(X２＝４．７３５,P＝０．０３０).２．４不良反应情况观察组的不良反应得分平均为(１．２±０．５)分,明显低于对照组的(２．７±０．６)分,两组差异有显著性(t＝２３．４２２０,P＝０．０００).其中,观察组共出现２８例一过性不适(１７．５０％),均在３－５min内自行缓解,无一例发生较为明显的胸闷、恶心等反应;对照组共出现２３例不良反应(１７．０４％),其中１４例为一过性,另７例较为明显,经对症处理后缓解,２例出现急性肾损伤,经早期发现并积极处理后好转.

３讨论目前在临床中,经肝动脉的碘－DSA是较为常用的造影诊断方法,但部分患者对碘造影剂存在过敏或其他严重不良反应,轻度的有面色潮红、恶心呕吐、荨麻疹等;而中度则表现为支气管痉挛、暂时性血压下降、面部水肿等;重度则可出现休克、晕厥、重度喉头水肿、急性肾损伤等严重不良反应[５].据李雪娟等[６]报道,他们对５年内的碘造影患者进行回顾,结果出现８６例不良反应,其中出现重度者３例,中度１８例,轻度６５例.黄祥等[７]则报道了３８例碘造影剂所致的不良反应,其中重度者比例高达１５．８％,且有１例由碘普罗胺诱发呼吸心跳骤停者.在本研究中,对照组共出现２３例不良反应,其中１４例为一过性,另７例较为明显,经对症处理后缓解;２例出现急性肾损伤,经早期发现并积极处理后好转.由于碘造影剂可存在严重的过敏反应等问题,近年来,临床开始尝试寻找一种图像显示清晰、不良反应少、安全系数高的新型造影剂应用于DSA诊疗中.而将CO２气体作为造影剂使用,国外最早于１９７１年即已开展相关研究,

近年来,在国内也逐渐展开相关研究和临床实践[８－９].由于CO２气体在血液中有良好的溶解性,经血管注入后可溶于血液中,并借由呼吸系统排出体外,无需经过肾脏代谢等途径排出.而且,CO２气体与传统的碘造影剂相比,不存在肾脏毒性、过敏等弊端,其安全系数较高.本研究中,观察组采用CO２－DSA的不良反应得分为(１．２±０．５)分,明显低于对照组的(２．７±０．６)分,也证实了这一点.相对于传统的碘造影剂而言,CO２的黏性很小,更容易穿过较小的动－门脉分流而进入到门脉系统内,并充盈之,从而提高门静脉显示的图像质量.在本研究中,观察组的门静脉显示评分为(４．６±０．５)分,远高于对照组的(３．７±０．６)分,也体现了这一点.但在实际操作中,由于CO２气体的可压缩性,在注射时多可出现被压缩到一定临界点、大于血管压力后,产生“爆发性注射”现象,

不利于血管成像的图像质量.因此,为了预防这一点,可于CO２推注前,先用小注射器将３mL的CO２气体注入导管,使导管内液体排入血管后再进行CO２的造影注射操作.同时,进行手推法操作时,可利用相互连接的两个三通开关进行适当的开关调节,进行灵活的排气和进气操作,以便控制好气体的注入压力、注入量和注入时间,以达到匀速注入、线性注入的良好效果,提高造影的图像质量.在本研究中,观察组采用CO２－DSA的图像质量为良好者１４８例(９２．５０％),一般９例(５．６３％),较差３例(１．８７％);而采用传统碘－DSA的对照组中,良好１００例(７４．０７％),一般２１例(１５．５６％),较差１４例(１０．３７％),其良好率相比,观察组明显优于对照组.同时在血管轮廓的显示效果方面,观察组的得分(２．７±０．２)分,也明显高于对照组的(２．２±０．３)分.

上述数据均显示,利用CO２气体在数字平板DSA下行肝动脉造影,其图像质量、血管轮廓和动静脉瘘检出方面,均有良好的表现.在动静脉瘘检出方面,观察组显示出的肝动脉门静脉瘘、肝动脉肝静脉瘘以及门脉癌栓的总阳性率为３１．８８％,与对照组的１８．５２％有显著差异,也显示出CO２－DSA对检出动静脉瘘的优势.综上所述,本课题结果证实,CO２－DSA肝动脉造影在肝癌的介入诊疗中,具有可靠价值,且安全性好、不良反应少,值得在临床推广应用.

参考文献[１]秦伟,胡天刚,赵景昊,等．肝癌患者经肝动脉CO２－DSA和常规碘－[DSA诊断的对照研究[J]．贵州医药,２０１４,８:６８９－６９１．２]杜海军,应争先,王煜晅,等．二氧化碳在数字减影血管造影中的临床应用[J]．临床医学,２００７,２７(１１):３３－３５．[３]原发性肝癌诊疗规范(２０１１年版)[J]．临床肿瘤学杂志,２０１１,１６(１０):９２９[－９４６．４]卢伟,李彦豪,何晓峰,等．二氧化碳血管造影不良反应的分析与处理[J]．中华放射学杂志,２００２,３６(２):１２０－１２２．[５]卢伟,许小立,李彦豪,等．CO２－DSA研究新进展[J]．生物医学工程与临床,２００２,６(１):５５－５８．[６]李雪娟,袁小平,胡辉军,等．碘造影剂不良反应的预防、护理及急救处理[J]．岭南现代临床外科,２０１０,１０(１):７８－７９,[７]黄祥,郭代红,陈超,等．碘造影剂的不良反应与临床应用分析[J]．中国药师,２００７,１０(９):８６９－８７１．[８]丁红,王文平．肝肿瘤的CO２微泡超声造影的研究现状[J]．中国临床医学影像杂志,２００１,１２(５):３５２－３５４．[９]谭华桥,胡红杰,董永华,等．肝动脉CO２－DSA和CT血管造影的动物实验研究[J]．中华放射学杂志,２００５,３９(４):３４８－３５１．