老年人不典型肺结核病影像学与临床诊断分析

老年人不典型肺结核病影像学与临床诊断分析

何真

（广西来宾市金秀县人民医广西来宾545708）

【摘要】目的：分析老年人不典型肺结核影像与临床表现特点，以提高该病例诊断准确率。方法：对40例非典型老年人肺结核均经手术、穿刺活检病理证实及短期抗炎治疗效果不佳转抗痨治疗明显好转或部分痰检阳性确诊。结果：（1）不典型肺结核19例表现多叶多形肺炎型，其中合并小空洞5例，（2）5例多发大小不等多发结节型，（3）4例单发结节或团块型，（4）11例肺段或肺叶实变（干酪性肺炎）型，（5）3例肺间质改变为主肺结核。结论：老年人肺结核多表现为临床症状不典型、发生肺段或肺叶不典型、病灶形态不典型及影像特征不典型等。充分运用多层螺旋CT扫描及HRCT检查方法及其图像后期处理、结合临床资料分析等，以提高该病例诊断正确率及能及时对症治疗。

【关键词】胸部；老年人肺结核；体层摄影，X线计算机

【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）07-0248-02

肺结核病是肺部最常见的一种严重危害人类健康的传染性疾病，近年来，因人口流动性增加及人群居住过于密集，部分区域及生活条件较差地区结核病疫情有所上升趋势；特别是对于老年人这样特殊群体。随着我国进入老龄化社会，各项生理机能减退，又因为多数老年人合并肺部及其它慢性疾病，老年人免疫力和抵抗力差，是易感人群，特别是在基层或社区，老年人较一般人易感染结核病；因此，老年人患结核病后在临床表现、影像学表现相对欠典型。本文总结分析近数年来发现42多例老年人肺结核不典型病例作一诊断分析，以期提高该不典型病例诊断水平。

1.材料与方法

1.1一般资料

收集2011-2016年我院年龄在60～89岁确诊肺结核病例42例，男28例，女14例，平均年龄67、5岁；病例中患有相关基础疾病的有29例（69%），其中糖尿病11例（26%），慢支并肺心病8例（19%），高血压及脑梗塞5例（11%）等。主要症状有以下：反复咳嗽、咳痰，发热；头昏头痛及胸闷、胸痛，下肢水肿；少见咳血、消瘦；所有患者均经痰涂片或痰菌培养，血沉、结核抭体、PPD等实验室检查，发现有类似肿块或肺门病变行纤维镜检、CT扫描定位肺穿刺活检、胸水镜检及影像学检查可疑病例短期抗炎治疗无效后，行抗痨治疗效果显著而确诊。

1.2方法

所有患者均先行DR常规检查，发现多叶病变或占位结节或肿块灶进一步行CT检查，DR有万东单板500毫安机型，CT机有双层、6层西门子多层螺旋CT机，取肺尖至肺底常规全肺螺旋扫描，其中9例行HRCT扫描，根据病情需要行薄层0.5～1mm重建技术，调整适当窗宽窗位多方位观察，其中12例行增强扫描，非离子型碘海醇对比剂60～80ml经肘静脉团注方法，速率约2～5ml/s；注药后于动静期常规扫描。

2.结果

本组42病例中，首诊常规胸部正侧位DR检查，发现不典型病例均行CT扫描，23例加做增强扫描。19例病灶表现两肺弥漫分布斑片状、边模糊实变影，9例行HRCT检查发现病灶区见数壁厚薄不一、边缘模糊小空洞征及多小结节呈“树芽征”分布；3例病灶增强扫描发现肺门、中上纵隔淋巴结肿大及呈环形强化。5例多发结节型，双肺3例，右肺2例，增强3例；CT表现肺内分布多大小不一、形态不规则结节状实质病灶；部分病灶周围见小点结节卫星灶；2例见点状钙化灶；增强病灶呈轻中度强化及部分边缘强化显著；4例单发肿块病灶，2例可见病灶棘状突起及长毛刺征，病灶边缘强化高于中心部；2例HRCT检查可见周围小点结节或条索状卫星灶。11例一肺叶或肺段大片状楔形实变影，上肺实变5例，中叶或舌段3例，下叶3例；病灶密度不均，内见不规则支气管充气或蜂窝状透明区影；3例肺间质病变为主结核灶，2例多叶及1例右肺中上叶弥漫分布斑点片状、不规则网络状间质炎改变，3例均行HRCT检查示病灶间出现小叶间隔不均匀增厚、扭曲变形，边缘不清，间隔可见多发点小结节灶影。以上36病例患者的痰涂片培养均为阳性。

3.讨论

肺结核是结核分枝杆菌（Mtb）通过呼吸道侵犯肺组织先发生过敏-炎症反应，继而发生组织学改变，表现为渗出、增殖和变质。对于中青年患者常规X线检查或CT检查并结合典型临床症状易明确诊断。而对于年纪较大因其各种生理反应较差，机体免疫力及肺呼吸循环活力下降，又加上结核分枝杆菌的变异和药物的耐受因素及其它合并症的存在，致其在临床、影像常表现不典型，无明显结核中毒症状及合并其它慢性疾病，一般检查难以确诊，给临床诊治带来较大困难及未能及时治疗而加重病情；因其病理特点不同，则CT表现各有一定的特征性[1]。笔者近数年来总结了40多例老年人不典型肺结核的临床、影像表现特点作以下分析，以提高该年龄段不典型肺结核病的认识。

3.1多叶多形肺炎型

此型19例，为最常见（占41%），双肺多叶弥漫分布斑片状、点小结节状影像，部分融合较大片团状实变影；HRCT发现病灶区出现多发边缘模糊小空洞征，此征象代表局限性干酪坏死灶液化及周围结核性肉芽肿形成，侵及相连细支气管液化坏死物质排出而形成空洞；此表现为结核及其有活动性改变重要特征之一[2]。15例中外段区病灶区可见沿支气树分布多发小结节、斑点片状边缘模糊的“树芽征”影，病理基础是肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡上皮增生，肺泡间质纤维组织增生伴淋巴细胞浸润，与血管间结节状纤维组织增生形成结节影，并与肺小叶分支线影相连、与邻近的支气管血管束相连形成“树芽征”；此特征性影像认为其可代表结核的早期支气管源性播散，并引起外围间质和肺泡间质改变的主要原因[3]。老年人机理退变，抵抗力差，加上结核病菌浸袭力及毒性较强，病菌不易局限于某个肺叶或肺段，一部分老年人因合并慢性支气管、肺气肿或肺间质纤维化等甚础病变影响各肺血流分布及氧分压变化，导致老年人结核病变范围广泛，容易累及双肺，特别是更易累及肺基底部和肺前部[3]。

3.2单发或多发结节、肿块型

在中老年群体，常规DR检查发现结节或肿块往往首先考虑肺占位或转移瘤等，病灶边缘大部分较清晰，CT增强或HRCT进一步检查可发现结核一些特征性表现；病灶边缘大部分因胶原纤维形成表现边缘光整；薄层图像可见周围肺组织有炎性细胞浸润则表现边缘模糊，病灶强化特点，由结核肉芽组织和干酪坏死的含量与分布决定[4]；结节病灶多表现周边强化或包膜状强化,大于3cm以上团块强化部分中心部呈蜂窝状及周围环形强化为主,部分病灶局灶钙化灶,周围见小点结节卫星灶；病理基础为结核性肉芽肿伴中央部分干酪坏死及或多个干酪坏死肉芽肿融合改变，以上特点作为诊断结节或团块型结核的一个重要依据[5]部分系考虑老年人早期患结核病时，因其它原因未能及时诊治，病灶慢性肉芽组织增生、迁延播散而导致。以上病例须与边缘多毛刺、分叶、有空泡及中心强化程度高典型肺癌和转移瘤等区别。

3.3肺叶实变型

本组病例CT表现病灶呈大叶均匀实变影，内可见不规则支气管充气征及蜂窝状透明区或小空洞征，其大多管壁较增厚，部分欠光滑；病灶呈干酪样坏死灶征，少部分充气管壁狭窄或粘液堵塞可呈楔形肺不张征象；2例见局灶钙化影；相邻胸膜见增厚征及胸廓塌陷；此型结核发生中老年比例较多，大多数因老年人抵抗力、机体反应能力差导致，首诊为大叶性肺炎无效治疗而加重病情；未见好转行痰检阳性及抗痨治疗好转确诊。

3.4间质病变为主继发性肺结核

本组影像表现多肺小叶内间隔增厚形成细网络状影、“树芽征”、微小结节或磨玻璃样密度影等间质炎改变，2例病灶内可见支气扩张或小空洞病变；此类型结核病理结果分析为由结核杆菌沿气管树播散，侵及气道及肺泡上皮及纤维组织增生、淋巴细胞浸润-形成以间质炎改变为主的肺结核[6]。其须与非特异性间质肺炎和一些结缔组织肺病加与鉴别，两者影像表现相似,但后者大多分布中下肺外带区域，且支气管血管束的异常多为终末细支气的远侧部[7]，而且临床病史表现较典型及有明显相关病因，此型亦较常见于老年人肺结核病。

综上所述，老年人不典型肺结核不仅在临床上表现不典型，在肺部发生的部位、影像表现的病灶形态、分布等亦表现不典型；大部分病变征象易误诊为肺炎、肺肿瘤、非特异性间质性肺炎、肺真菌感染、结缔组织肺病等，给临床诊治带来一定难度，以致耽误有效治疗而加重病情。因此，笔者认为在平常工作中，我们发现此类型病例，在充分了解患者详细病史及临床表现基础上，认真观察病例的不典型影像特征，充分利用现有的检查设备，如CT平扫及增强扫描、HRCT、支气管纤维镜检、痰涂片培养等，注意老年人一些并发症，发现其某些不易观察到的结核特征性表现，从而提高不典型老年人肺结核病的诊断，并指导临床及时有效治疗。

【参考文献】

[1]孔伟良，沈毅宏，周建英.不典型肺结核CT表现及文献复习[A];中华医学会结核病学分会2010年学术年会论文汇编[C];2010年

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[4]傅钢泽了，吴恩福，王芳等易误诊为肺癌的不典型肺结核CT诊断[J].实用放射学杂志，2011，27（3）：358-359.

[5]李相生肖湘生李惠民，等.CT动态增强在不典型肺结核球形结核诊断中的应用[J].中华结核与呼吸杂志，2002，25(8):510

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[7]雷志丹，贾武林，葛英辉，等.非特异性间质性肺炎的影像诊断[J].实用放射学杂志，2005，21(12):1282-1284.