安徽省滁州市中西医结合医院骨科安徽省滁州市239000
股骨转子间骨折是股骨颈基底部至小粗隆水平以上部位的骨折[1]。随着老龄化加剧,发生率逐年上升。其可分成Ⅰ型即单纯无移位骨折;Ⅱ型即单纯有移位骨折;Ⅲ型即小粗隆及股骨距骨折,有移位常合并后部粉碎骨折;Ⅳ型即合并大小粗隆间骨折并可伴有大粗隆冠状面爆裂骨折;Ⅴ型即反粗隆间骨折。Ⅰ、Ⅱ型稳定,Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型不稳定[2]。股骨粗隆间骨折在老年人中常见,应尽早治疗,使骨折复位固定,减少并发症。
常用的内固定种类为钉板和髓内固定装置,外固定支架及人工关节置换。钉板固定装置有AO/ASIF角钢板、动力髋螺钉和动力髁螺钉等,髓内固定装置有Gamma钉、PFN等[3]。粗隆间骨折的手术治疗方法做如下总结。
2.1外固定支架
外固定支架是一种介于手术和非手术的半侵入式穿针外固定方法[4],是微创手术,不暴露断端,不破坏血运;复位方便,外固定支架能挤压断端,克服内翻剪力;近端2针为松质骨螺钉,螺钉松动及移入髋臼可能性小;术后患者即可活动,死亡率降低,生活质量提高。该法可减少创伤,加快愈合。单边外固定架手术时间短、出血少、切口小,适用于耐受力差的老年人。三维外固定架的抗旋转力强,但钢针外露,携带不便,易引发膝屈曲受限。
2.2多枚钉
多枚斯氏针抗弯、抗压、抗旋转力强,固定效果好。但脱针、对断端无压力。因此,可用多枚空心螺钉,分为钛合金和不锈钢螺钉。空心钛合金螺钉组织相容性好,耐腐蚀、抗磁、抗疲劳;术后可进行MRI、CT检查;可长期留存体内。空心螺钉呈倒三角,控制股骨头的旋转,稳定性好,小切口手术适用于高龄、耐受能力弱的患者。但身体条件太差、风险大的手术应慎重。
2.3侧方钉板类
2.3.1加压髋螺钉DHS是以Richard钉为代表的加压髋螺钉,以宽螺纹拉力螺钉与套筒钢板及加压螺钉连接,可使骨折端加压靠拢,可治疗稳定型粗隆间骨折,但抗旋转力弱,断裂不愈合,失败率高。骨水泥提高螺钉的把持力,术后可早期下床活动,关节功能良好,未见移位。Medoff钢板(MSP)可允许双轴加压,适用于不稳定粗隆间骨折、反转子间骨折或粗隆下骨折。PCCP是DHS基础上的新型的内固定钉板系统,包括1块钢板及2枚股骨颈螺钉和3枚股骨干螺钉。PCCP的抗弯强度高,稳定微创安全[4],但技术要求高。
2.3.2股骨近端解剖型钢板解剖型钢板按股骨近端的形态制作,术中不需塑形,操作简单。其治疗股骨粗隆间骨折的特点:a)解剖钢板符合股骨近端前屈稍旋转的解剖形态,消除局部张力;通过股骨颈的拉力螺钉固定,延长固定长度,抓持效果显著;3枚“△”形分布的拉力螺钉消除旋转应力。b)解剖钢板固定范围广,对大粗隆外侧皮质的完整性无要求,对髓腔的干扰少,操作相对简单,创伤小。但钢板与螺钉无固定咬合,抗剪切力不足,故术中要求内侧骨复位及固定良好,否则易出现髋内翻。
2.3.3股骨近端锁定接骨钢板该法具锁定装置,近端螺钉孔密度增加,锁定螺钉加强抗拔出与抗扭转力,稳定性高,适合于骨质疏松或粉碎性骨折。接骨板和骨皮质无需接触,可单边固定,不扰乱骨折血液供应。但可能出现螺钉推出。
2.3.3动力髁螺钉该法包括钢板部、动力加压拉力螺钉、加压锁钉[5]。动力髁螺钉分担张力,加压螺钉对断端动力加压,适用于不稳定的骨折,术中大粗隆游离时,可改用DCS补救。
2.4髓内钉系统
2.4.1Gamma钉是髋内装置,包括近端头颈加压螺钉、弯曲10o短髓内钉及2枚锁钉。近端粗螺钉插入股骨头颈,与髓针成130°,髓针远端有2枚横形锁钉,缩短力臂,抗弯应力强,手术操作简单,创伤小,手术切口位置浅,不需骨膜剥离,无需重建内侧皮质的连续性,手术时间短,固定牢固。缺点是钉尖应力集中会导致应力骨折,单根拉力螺钉的抗旋转力弱,穿出股骨头或髋内翻畸形。改良Gamma钉在股骨近端有两枚直径相同的拉力螺钉,具有拉力、滑动和防旋转功能,可微创操作,减少手术时间。
2.4.2股骨近端髓内钉(PFN)股骨近端髓内钉力臂短、弯矩小、滑动加压,防旋、抗拉及抗压力,远端锁钉与钉尾距离远,减小股骨干应力集中,预防股骨干骨折。对于股骨转子间粉碎性不稳定骨折,PFN的抗旋转稳定性高,螺钉切出率低。不适于身材矮小的中、老年妇女和严重骨质疏松的老年人。
2.4.3PFNAPFN-A主钉顶的弧度能使其顺利插入,减少对骨髓腔血运的破坏。PFN-A有1枚螺旋刀片,其芯直径逐渐增加,减少骨量丢失,抗切出、抗旋转、抗内翻畸形的稳定性高。1枚防旋钉的减少缩短手术时间,避免股骨颈窄的患者难以放2枚螺钉。主钉远端长凹槽分散应力,避免股骨干骨折。缺点是不能对骨折块加压,术前需复位。PFNA操作简单、固定牢固,能缩短手术时间,减少术中出血量。
2.5人工假体置换术
该法操作较简单,手术时间短,较快恢复肢体功能,减少因长期卧床等造成的肺部感染等并发症,避免髋内翻畸形,骨折延迟愈合,内固定脱出,能使关节早期活动,减少并发症。其适应于70岁以上,伤前有独立行走能力,骨质疏松,内固定易失效者,粉碎性转子间骨折,不能耐受长期卧床者。半髋关节置换较全髋关节创伤小,稳定性好,关节脱位的发生率低。股骨头假体选双级,降低假体松动率和脱位率。
总之,股骨转子间骨折治疗方法的选择应考虑患者年龄、健康状况、骨折类型、骨质是否疏松及术者手术熟练程度等。尽早用个性化手术恢复患者活动,术前正确估价,规范操作、选择合适的内固定材料及手术方式,准确植入内固定才能避免固定失效,提高手术疗效。
参考文献
[1]陈立,麦庆春.单臂多功能外固定支架治疗老年股骨粗隆间骨折[J].按摩与导引,2006,22:35-36.
[2]何升华,彭俊宇,赵祥.股骨粗隆间骨折3种不同手术方式的病例对照研究[J].中国骨伤.2009,22(1):6-9.
[3]谢文龙,周国顺,詹碧水,等.May钢板在治疗股骨转子间骨折中的应用[J].实用骨科杂志,2004,10(5):410
[4]马勇建,李萍,王淑萍,等.动力髁螺钉治疗股骨逆粗隆间骨折23例报告[J].山东医药,2O07,47(21):86.
[5]钟坚.股骨近端钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折[J].浙江创伤外科,2007,l2(6):490-491.