股骨转子间骨折手术治疗方法进展

股骨转子间骨折手术治疗方法进展

崇哲华

安徽省滁州市中西医结合医院骨科安徽省滁州市239000

股骨转子间骨折是股骨颈基底部至小粗隆水平以上部位的骨折[1]。随着老龄化加剧，发生率逐年上升。其可分成Ⅰ型即单纯无移位骨折；Ⅱ型即单纯有移位骨折；Ⅲ型即小粗隆及股骨距骨折，有移位常合并后部粉碎骨折；Ⅳ型即合并大小粗隆间骨折并可伴有大粗隆冠状面爆裂骨折；Ⅴ型即反粗隆间骨折。Ⅰ、Ⅱ型稳定，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型不稳定[2]。股骨粗隆间骨折在老年人中常见，应尽早治疗，使骨折复位固定，减少并发症。

常用的内固定种类为钉板和髓内固定装置，外固定支架及人工关节置换。钉板固定装置有AO/ASIF角钢板、动力髋螺钉和动力髁螺钉等，髓内固定装置有Gamma钉、PFN等[3]。粗隆间骨折的手术治疗方法做如下总结。

2.1外固定支架

外固定支架是一种介于手术和非手术的半侵入式穿针外固定方法[4]，是微创手术，不暴露断端，不破坏血运；复位方便，外固定支架能挤压断端，克服内翻剪力；近端2针为松质骨螺钉，螺钉松动及移入髋臼可能性小；术后患者即可活动，死亡率降低，生活质量提高。该法可减少创伤，加快愈合。单边外固定架手术时间短、出血少、切口小，适用于耐受力差的老年人。三维外固定架的抗旋转力强，但钢针外露，携带不便，易引发膝屈曲受限。

2.2多枚钉

多枚斯氏针抗弯、抗压、抗旋转力强，固定效果好。但脱针、对断端无压力。因此，可用多枚空心螺钉，分为钛合金和不锈钢螺钉。空心钛合金螺钉组织相容性好，耐腐蚀、抗磁、抗疲劳；术后可进行MRI、CT检查；可长期留存体内。空心螺钉呈倒三角，控制股骨头的旋转，稳定性好，小切口手术适用于高龄、耐受能力弱的患者。但身体条件太差、风险大的手术应慎重。

2.3侧方钉板类

2.3.1加压髋螺钉DHS是以Richard钉为代表的加压髋螺钉，以宽螺纹拉力螺钉与套筒钢板及加压螺钉连接，可使骨折端加压靠拢，可治疗稳定型粗隆间骨折，但抗旋转力弱，断裂不愈合，失败率高。骨水泥提高螺钉的把持力，术后可早期下床活动，关节功能良好，未见移位。Medoff钢板(MSP)可允许双轴加压，适用于不稳定粗隆间骨折、反转子间骨折或粗隆下骨折。PCCP是DHS基础上的新型的内固定钉板系统，包括1块钢板及2枚股骨颈螺钉和3枚股骨干螺钉。PCCP的抗弯强度高，稳定微创安全[4]，但技术要求高。

2.3.2股骨近端解剖型钢板解剖型钢板按股骨近端的形态制作，术中不需塑形，操作简单。其治疗股骨粗隆间骨折的特点：a)解剖钢板符合股骨近端前屈稍旋转的解剖形态，消除局部张力；通过股骨颈的拉力螺钉固定，延长固定长度，抓持效果显著；3枚“△”形分布的拉力螺钉消除旋转应力。b)解剖钢板固定范围广，对大粗隆外侧皮质的完整性无要求，对髓腔的干扰少，操作相对简单，创伤小。但钢板与螺钉无固定咬合，抗剪切力不足，故术中要求内侧骨复位及固定良好，否则易出现髋内翻。

2.3.3股骨近端锁定接骨钢板该法具锁定装置，近端螺钉孔密度增加，锁定螺钉加强抗拔出与抗扭转力，稳定性高，适合于骨质疏松或粉碎性骨折。接骨板和骨皮质无需接触，可单边固定，不扰乱骨折血液供应。但可能出现螺钉推出。

2.3.3动力髁螺钉该法包括钢板部、动力加压拉力螺钉、加压锁钉[5]。动力髁螺钉分担张力，加压螺钉对断端动力加压，适用于不稳定的骨折，术中大粗隆游离时，可改用DCS补救。

2.4髓内钉系统

2.4.1Gamma钉是髋内装置，包括近端头颈加压螺钉、弯曲10o短髓内钉及2枚锁钉。近端粗螺钉插入股骨头颈，与髓针成130°，髓针远端有2枚横形锁钉，缩短力臂，抗弯应力强，手术操作简单，创伤小，手术切口位置浅，不需骨膜剥离，无需重建内侧皮质的连续性，手术时间短，固定牢固。缺点是钉尖应力集中会导致应力骨折，单根拉力螺钉的抗旋转力弱，穿出股骨头或髋内翻畸形。改良Gamma钉在股骨近端有两枚直径相同的拉力螺钉，具有拉力、滑动和防旋转功能，可微创操作，减少手术时间。

2.4.2股骨近端髓内钉(PFN)股骨近端髓内钉力臂短、弯矩小、滑动加压，防旋、抗拉及抗压力，远端锁钉与钉尾距离远，减小股骨干应力集中，预防股骨干骨折。对于股骨转子间粉碎性不稳定骨折，PFN的抗旋转稳定性高，螺钉切出率低。不适于身材矮小的中、老年妇女和严重骨质疏松的老年人。

2.4.3PFNAPFN-A主钉顶的弧度能使其顺利插入，减少对骨髓腔血运的破坏。PFN-A有1枚螺旋刀片，其芯直径逐渐增加，减少骨量丢失，抗切出、抗旋转、抗内翻畸形的稳定性高。1枚防旋钉的减少缩短手术时间，避免股骨颈窄的患者难以放2枚螺钉。主钉远端长凹槽分散应力，避免股骨干骨折。缺点是不能对骨折块加压，术前需复位。PFNA操作简单、固定牢固，能缩短手术时间，减少术中出血量。

2.5人工假体置换术

该法操作较简单，手术时间短，较快恢复肢体功能，减少因长期卧床等造成的肺部感染等并发症，避免髋内翻畸形，骨折延迟愈合，内固定脱出，能使关节早期活动，减少并发症。其适应于70岁以上，伤前有独立行走能力，骨质疏松，内固定易失效者，粉碎性转子间骨折，不能耐受长期卧床者。半髋关节置换较全髋关节创伤小，稳定性好，关节脱位的发生率低。股骨头假体选双级，降低假体松动率和脱位率。

总之,股骨转子间骨折治疗方法的选择应考虑患者年龄、健康状况、骨折类型、骨质是否疏松及术者手术熟练程度等。尽早用个性化手术恢复患者活动，术前正确估价，规范操作、选择合适的内固定材料及手术方式，准确植入内固定才能避免固定失效，提高手术疗效。

参考文献

[1]陈立，麦庆春.单臂多功能外固定支架治疗老年股骨粗隆间骨折［J］.按摩与导引，2006,22:35-36.

[2]何升华，彭俊宇，赵祥.股骨粗隆间骨折3种不同手术方式的病例对照研究[J].中国骨伤.2009,22（1）:6-9.

[3］谢文龙,周国顺,詹碧水,等.May钢板在治疗股骨转子间骨折中的应用［J］.实用骨科杂志，2004，10(5)：410

[4]马勇建,李萍,王淑萍,等．动力髁螺钉治疗股骨逆粗隆间骨折23例报告[J]．山东医药，2O07,47(21)：86．

[5]钟坚.股骨近端钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折[J].浙江创伤外科,2007,l2（6）：490-491.