1例老年肺癌术后并发心衰的护理

1例老年肺癌术后并发心衰的护理

熊梅

熊梅

上海市金山区亭林医院手术室

【摘要】报告了1例老年肺癌术后并发心衰的护理，通过对患者的心理护理、术前指导、及时的心力衰竭急救处理、有效的肺部护理等一系列护理措施，使患者得以稳步康复。

【关键词】老年；肺癌；心衰；护理

肺癌是呼吸系统常见的恶性肿瘤，手术是根治肺癌的首选方法。开胸手术对患者术后的心、肺功能创伤很大，尤其是老年患者，开胸手术的刺激可造成患者心脏功能的急剧改变，从而引发急性左心衰，甚至急性肺水肿【1】，病情凶险，须立即抢救。我院于2013年2月18日收治了1例老年肺癌患者，术后并发心衰，通过一系列精心地治疗及护理，患者得以康复，现将护理体会报道如下。

1.临床资料

患者，男，76岁，因“反复咳嗽咳痰1月余，胸片见右下肺占位”于2013年2月18日入院。查体：体温平，神清，浅表淋巴结未及，呼吸平稳，两肺呼吸音粗，右下肺可及湿罗音，心律齐，无杂音，全腹无压痛，未及包块。血气分析：二氧化碳分压4.30kPa，氧分压10.40kPa，AB19.8mmol/l，EKG示窦性心律，心率76次/分，心功能示：CKMB10.0U/L，BNP91.1pg/ml，TNI<0.02ng/ml。血常规：白细胞12.37*109/l，肿瘤标记物：CY21126.75。胸部CT：右下肺周围型MT伴灶周播散、右肺门及纵膈淋巴结肿大。患者于2013年2月25日行右下肺癌根治术，术中诊断：右下肺癌。并放置胸腔闭式引流管及负压引流管各1根，留置导尿、右颈内留置深静脉。手术顺利，术后转至ICU监护。术后给予呼吸机支持通气，止血、抗感染、化痰、护胃、抗氧化、增强免疫力等对症支持治疗。术后7小时患者出现神志模糊，呼吸急促，大汗淋漓，不能平卧，咳粉红色泡沫样痰，心率120次/分，血氧饱和度80%，考虑心力衰竭。查心功能示：CKMB25.0U/L，BNP>5000pg/ml，乳酸脱氢酶38.1U/L，肌酸激酶398U/L。遵医嘱予氯化钠100ml+硝酸甘油10mg每小时15ml静滴，速尿10mg静推以减轻心脏负荷，氯化钠20ml+喘定0.25g静推，吗啡10mg肌注，继续呼吸机支持通气，30分钟后患者症状未缓解，再给予氯化钠100ml+硝酸甘油10mg每小时20ml静滴。再观察30分钟后患者呼吸平稳，心率90次/分，血氧饱和度96%，患者主诉胸闷胸痛有所好转。术后第二天患者体温维持在37.5℃~38.8℃，生命体征平稳，心率92次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度96%，拔除气管插管，并查心功能示：CKMP10.0U/L，BNP125pg/ml，TNI0.05ng/ml，患者右侧胸腔闭式引流通畅，水柱波动存在，量为250ml，呈淡红色，负压引流量为60ml，呈淡红色，尿量为2500ml，色清，伤口干燥，无渗血无渗液。继续给予抗炎、化痰、营养心肌、止血、抗氧自由基、对症支持治疗及加强伤口换药等。术后第六天患者生命体征平稳，各引流液均减少，色淡，转入普通病房，于3月12日康复出院。

2.护理

2.1心理护理心理护理在临床上处于一个非常重要的位置。患者为老年男性，且有“十二指肠乳头癌”手术，故患者易产生悲观绝望的心理，并且术后又并发心衰，致使患者及家属产生强烈的恐惧感。所以对患者进行有效的心理护理，使患者在良好的心理状态下积极配合治疗，从而获得良好的治疗效果是非常重要的。患者的心理变化常随病情的变化而变化，护士应细心观察患者的行为、表情等非语言行为，积极了解其心理状态及变化，及时做好心理疏导，尊重患者意愿，从而建立良好的护患关系。

2.2术前指导向患者及家属介绍成功手术的病例，使患者树立与疾病抗争的信心。术前指导患者腹式呼吸，深呼吸，锻炼心肺功能，并指导患者爬楼梯，吹水泡及床上有效咳嗽练习【2】。

2.3病情监测术后密切监测患者的生命体征、血氧饱和度、心电图、心功能指标（BNP、CKMB、TNI）、血电解质、血气分析等，能结合病情分析监护资料做出应急处理。患者心衰发作时我们密切观察患者的神志变化、床边监护仪持续测量心率、呼吸频率、血压、心电图的变化（是否出现舒张期奔马律）、皮肤颜色及温湿度、听诊肺部罗音的变化，按时测量患者的体温，体温超过38.5℃时，给予酒精擦浴，30分钟后再次测量体温为37.8℃，动态记录病情的变化。观察各引流液的色、质、量及24h出入量，并准确记录于护理记录单上。严密观察有无中等以上胸腔积液、乳糜胸、换气障碍、缺氧、心律失常及伤口有无渗血渗液等并发症。

2.4心衰的护理

2.4.1急救处理心衰发作时让患者采取半卧位或端坐位，快速采用心电监护仪，实时监测心率、心电图、血氧饱和度，纠正低氧血症，减少静脉回心血量，放低双下肢，遵医嘱给予氯化钠20ml+西地兰0.2mg静推，呋塞米10mg静脉推注，30分钟后患者症状未缓解，遵医嘱给予氯化钠100ml+硝酸甘油10mg每小时15ml静滴，氯化钠20ml+喘定0.25g静推，吗啡10mg肌注，再观察30分钟后患者呼吸平稳，血压120/80mmHg，情绪稳定。

2.4.2基础护理该患者休息时亦出现呼吸困难，给予绝对卧床休息，取半卧位或坐位，姿势舒适，应15~30分钟巡视1次。患者因术后热，又长期卧床，给予患者温水擦身，及时更换宽松的病衣裤，保持床单位清洁、干燥。定时协助患者缓慢翻身，并让患者养成床上排便习惯。用力排便时屏气过度，使右心房压力过高，心脏负荷为正常排便时的5倍，易导致心率增加，心律失常【5】。病情好转后指导患者早期床上活动，并按摩双下肢肌肉，防止血栓形成。

2.4.3用药护理根据患者的病情变化，合理用药。严格控制输液量及输液速度不宜过快，一般控制在20~30滴/分，以免速度过快加重心脏负荷，但过慢达不到治疗目的。使用西地兰时缓慢静脉推注，边推注边观察心电监护仪的变化。由于我们正确合理的用药护理，在整个治疗过程中没有出现心率异常和洋地黄类毒性反应等。硝酸甘油静滴时维持收缩压≥90mmHg应用利尿剂时，认真记录出入量，还应严密观察患者神志变化，水电解质是否平衡以及有无脱水貌等。

2.5气道护理术后加强呼吸道护理，保持呼吸道通畅是至关重要的。密切观察呼吸状态、频率和节律，每1~2小时鼓励患者深呼吸，吹气球，吸深呼吸训练器，促进肺膨胀【3】。指导患者有效咳嗽，协助翻身拍背q2h。当患者咳嗽排痰时应注意一人用手按压患者的切口及两侧，防止切口裂开，减轻局部切口的疼痛【4】。并配合雾化吸入，稀释痰液利于咳出，遵医嘱予生理盐水20ml+沐舒坦30mg+苏顺1mg超声雾化吸入。

2.6各类导管的护理

2.6.1胸腔闭式引流的护理妥善固定，保持引流通畅，更换或搬动患者时必须用两把血管钳交叉夹闭引流管，特别要注意保持密闭状态，防止空气进入胸膜腔引起气胸。观察并记录引流液的颜色、性质及量，观察水柱波动情况，术后第一天引流量为300ml，呈暗红，继续给予止血治疗，术后第5天量为30ml，色淡，患者呼吸平稳，胸片示肺膨胀良好，生命体征平稳给予拔除胸管。拔管后观察患者无胸闷、憋气，皮下气肿，伤口渗液及出血等症状。

2.6.2深静脉置管的护理为改善患者的输液采取右颈静脉置管，每天为患者输液时均应严格遵守无菌操作原则，敷贴定时更换。每次输完液体用5ml的稀释肝素脉冲式封管，防止管内血栓形成。

2.6.3留置导尿管的护理保持导尿管的通畅。每4h放尿一次，做好会阴护理，防止尿路感染的发生。定时观察尿液的颜色及量并记录。引流袋妥善固定在床边，且不可高于尿道外口的水平，防止尿液逆流。

3．小结

肺癌是严重危害人类健康的常见恶性肿瘤之一，而老年患者本身各器官功能有不同程度的减退，对手术耐受性差，术后恢复较慢，心理负担重，从而影响最终的康复。但由于我们采取了正确科学的治疗及护理方法，不仅使患者减轻了痛苦，而且还使该患者得到了更好的康复。

参考文献

[1]佟箫兵，宋磊.老年患者胸部术后心力衰竭的诊治.实用心脑肺血管病杂志，2008，16（8）：24-25.

[2]李赛兰.食管癌术后心律失常的观察与护理.现代医药卫生，2009，25（10）：1572-1573.

[3]邱明玲，吉凤庆.食管癌887例术后心律失常危险因素分析及护理.中国误诊学杂志，2010,10（5）：1136-1137.

[4]李晓芳.老年病人手术后预防肺部感染的护理对策.护理研究，2012，26（7）：1976.

[5]崔玉森，王秀华，吴平.全肺切除术后心律失常的护理.临床肺科杂志，2010，15（8）：1206-1207.

[6]沈咏芳.153例开胸术后心律失常的原因及护理对策.临床肺科杂志，2010，15（12）：1838.