腹主动脉夹层合并胆囊结石并发重症胰腺炎诱发急性心肌心梗死亡病例1例

腹主动脉夹层合并胆囊结石并发重症胰腺炎诱发急性心肌心梗死亡病例1例

史巧云

（山东省济南市第一人民医院CT室，山东济南250011）

关键词：腹主动脉夹层胆囊结石重症胰腺炎螺旋CT

1.病例资料

1.1患者，男，76岁，一天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈隐痛。伴出汗、恶心、呕吐一次，呕吐物为胃内容物，症状持续不缓解。遂就诊于我院急诊科，心电图检查诊断“急性冠脉综合征”并收入院（2018.10.4.5Pm）。

1.2本次发病以来，患者饮食不佳，夜间睡眠差。既往高血压、糖尿病史。查体：一般情况可，神志清，精神差，血压140/80mmHg，心率56次/分，心音低。右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征阴性。辅助检查：心电图：窦性心动过缓，Ⅱ、Ⅲ、AVFST段太高、ST-T改变。

1.3入院初步诊断：（1）急性冠脉综合征：窦性心动过缓、心功能Ⅱ级。（2）原发性高血压。（3）2型糖尿病。（4）急性胃炎待查。给予一级护理，低盐低脂、糖尿病饮食。

1.4入院第二天，患者精神差，巩膜黄染。化验结果：（1）血常规检查：白细胞WBC8.8ⅹ10＾9/L，红细胞RBC4.77ⅹ10＾12/L，血红蛋白HGB150g/l。（2）肝功：谷丙转氨酶420U/L,谷草转氨酶283U/L，谷氨酸转肽酶537U/L，总胆汁酸140.8umol/L，总胆红素82.1umol/L，直接胆红素69.6umol/L，血糖9.1mmol/L，C反应蛋白46.23mg/L，糖化血红蛋白7.2%。患者老年男性，根据病史、症状、体征、心电图等相关辅助检查，冠心病、心绞痛、心力衰竭、原发性高血压、2型糖尿病等诊断成立。

1.5治疗：根据心电图改变提示前壁心肌缺血明显，考虑冠脉血管前降支可能存在狭窄，目前给予抗血小板聚集、调酯、稳定粥样斑块、降压、降糖、保护胃黏膜、扩冠营养心肌、改善微循环综合治疗。化验结果血糖及糖化血红蛋白均偏高，提示血糖控制不佳，调整降糖药。肝功转氨酶、胆红素偏高，提示胆管阻塞导致损伤，加用保肝、消炎药。密切观察生命体征变化。

1.6入院第二天下午，患者上腹部痛疼症状有所减轻，黄疸明显。第三天上午行上腹部螺旋CT平扫检查，提示胆囊结石并炎症；腹主动脉夹层动脉瘤。临床建议严格控制血压、心率，密切观察病情，必要时行手术治疗。同时交代患者、家属病情严整性。入院第四天下午，患者病情相对稳定，自诉腹疼减轻，查体患者黄疸有所减轻。继续维持上述治疗并密切观察病情。

1.7入院第五天上午十点半血常规化验结果：白细胞WBC7.8ⅹ10＾9/L，红细胞RBC4.25ⅹ10＾12/L，血红蛋白HGB136g/l。肝功、血糖异常值均较前不同程度下降。晚六点半患者自述约于下午三点左右感左腹部剧烈痛疼，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，休息十余分钟后痛疼逐渐缓解，但腰背部隐疼。值班医师考虑到患者有胆囊结石病史，诱发急性胰腺炎不能排除，同时警惕腹主动脉瘤破裂，动脉夹层所致。急行上腹部CT平扫提示：急性胰腺炎并腹腔渗液、胆囊结石并炎症、腹主动脉夹层动脉瘤。急查血常规白细胞WBC17.6ⅹ10＾9/L，中性粒细胞12.9ⅹ10＾9/L，红细胞RBC3.69ⅹ10＾12/L，血红蛋白HGB114g/l。医嘱：下病重，暂禁饮食，给予抗感染、质子泵抑制剂及抑酸护胃并积极补液治疗。向患者家属讲明病情，急性重症胰腺炎可并发多种并发症危及生命，密切观察病情及生命体征变化。患者于晚九点四十九分诉腹疼难耐，呕吐胃内容物，急刻肌注哌替啶0.1g，症状缓解不明显。于21：55突然呼吸微弱，心率40次/分，大动脉波动减弱，四肢冰凉，血压测不到，立即行心肺复苏等急救措施以维持心跳、呼吸、血压；至23：28患者血压、心率、呼吸仍未恢复，大动脉波动消失，瞳孔散大，心电图示直线，宣布临床死亡。

2.CT图像

图1-3为8月6日CT平扫：图1.、2胰腺体积不大，密度均匀。胆囊壁厚，腔内多个石榴子样高密度灶。腹主动脉瘤样扩张，管腔密度不均匀，右侧见弧形低密度影（显示真假腔征象）。图3MPR冠状位显示腹主动脉最大横径约9.1cm。

图4、5为8月10日CT平扫：胰腺体积增大，密度减低，边缘毛糙；胰周脂肪间隙密度增高；左肾脂肪囊前壁、内侧壁增厚，密度增高，CT值约30-70Hu不等。

3.讨论

3.1主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向进展，造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变。因通常呈继发瘤样改变，故将其称为主动脉夹层动脉瘤。其基础病理是遗传或代谢异常导致动脉中层囊样退行性变。内膜口多发生于主动脉应力最强的部位［1］。它的发生与多种疾病有关。高血压是主动脉夹层的一个重要发病因素。约70%的患者有高血压史，远端主动脉夹层合并高血压更为常见。此患者高血压、糖尿病病史多年，主动脉夹层自腹腔干动脉下至腰5椎体中上缘。这可能与主动脉壁长期受到高动力血压的刺激，使主动脉壁张力始终处于紧张状态有关；另外也与胶原和弹性组织常发生囊变或坏死有关；动脉粥样硬化时，动脉中层也正好处在老化过程中等等。

3.2任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成［2］。胆结石以部位分为胆囊结石和胆管结石。胆结石在胆囊内因其胆汁淤滞，易继发梗阻和感染，继而又促进结石形成和发展，因此胆囊炎和胆石症往往互为因果［3］。胆结石及慢性胆囊炎常见症状为反复、突发右上腹部绞痛，并放射至肩背部和右肩胛下区；急性胆囊炎常表现为持续性疼痛并阵发性绞痛，伴畏寒、发热、呕吐。伴有上腹压痛，检查墨菲征阳性。部分患者可出现黄疸。此患者主要表现为上腹部隐痛，伴出汗、恶心、呕吐、黄疸表现。故易被误诊为“胃病。”

3.3急性胰腺炎为多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。临床上以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高为特点。分轻型和重型两种。多数轻型患者病情轻、预后好；少数重型患者可并发多器官功能衰竭及胰腺局部并发症，死亡率高。胆石症及胆道感染是急性胰腺炎的主要病因［3］。

3.4本患者老年男性，以突发上腹疼入院，根据病史、症状、体征及上腹部CT、心电图等相关辅助检查明确诊断胆囊结石并炎症、肝损伤、冠心病等。经一系列相关对症治疗两天后腹疼、黄疸明显减轻，肝功转氨酶及胆红素明显降低，但高脂饮食后（2018.8.10晚饭）突发腹疼。腹部CT复查考虑急性出血性胰腺炎（重型胰腺炎），CT诊断依据（1）：胰腺体积增大，密度减低，边缘毛糙，胰腺周围渗液密度较高CT约30-70Hu不等；（2）：患者入院第二天血常规结果红细胞RBC4.77ⅹ10＾12/L，血红蛋白HGB150g/l；入院第五天上午十点血常规复查结果红细胞RBC4.25ⅹ10＾12/L，血红蛋白HGB136g/l；当晚八点急查血常规红细胞RBC3.69ⅹ10＾12/L，血红蛋白HGB114g/l。血红蛋白在当天十小时内下降23g/l。故考虑为出血性胰腺炎。

3.5重型胰腺炎多由胆道疾病、酗酒、暴饮暴食等诱发，病情险恶、并发症多、病死率高，可诱发多器官功能衰竭。本患者诱发急性下壁心肌梗塞，最终导致心源性猝死。可有以下因素引起：（1）急性胰腺炎时，大量被激活的胰酶、血管活性物质及其它毒性物质由胰腺外渗到前后肾旁间隙、小网膜腔和腹膜腔。炎症渗出物进入腹膜后刺激腹腔神经组织，反射性引起广泛的血管(包括冠状动脉)强烈痉挛，导致冠脉血栓形成，从而造成急性冠脉栓塞。（2）坏死的胰腺组织释放多种毒素进入血液循环，如酶类、激肽、心肌抑制因子等，对心肌有直接毒性作用。（3）可能与儿茶酚胺产生过多有关。疼痛刺激可使交感神经兴奋，儿茶酚胺产生过多，进一步加重冠状动脉痉挛。（4）局部心肌细胞损伤，造成局部暂时性的高血钾而出现心律紊乱，如房性早搏、室性早搏等［4］。

［参考文献］

［1］葛均波.徐永健.内科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013:336

［2］陈孝平.汪建平.赵继宗.外科学.第9版.北京：人民卫生出版社，2018:439

［3］白仁驹.徐克.医学影像学.第7版.北京：人民卫生出版社，2013:195

［4］邓斌.医脉通病例读片，2015，心血管内科.

作者简介：史巧云济南市第一人民医院影像科CT室副主任医师从事CT诊断工作多年。邮箱：wodoshi@163.com电话15806659316。