重症手足口病150例临床分析

重症手足口病150例临床分析

杨杰赵健雄

杨杰赵健雄（贵州省贵阳市第五人民医院重症医学科贵州贵阳５５０００４）

【中图分类号】Ｒ７２５．７【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１１

【摘要】目的总结重症手足口病的临床特征及临床诊治经验，探讨早期干预措施，以提高救治效果。方法对我院住院１５０例重症手足口病患儿临床资料进行回顾性分析。结果重症手足口病患者１５０例，男８８例，女６２例，男女比例为１．４１∶１。年龄２个月～７岁，平均３．５岁，其中＜３岁者１２２例，占８１．３％，发病年龄以３岁以内为多；１５０例病例中，重型１３８例，危重型１２例。本组临床特征：重症患儿出现最多的症状及体征是惊跳、易惊，持续高热、呕吐、膝反射异常。心率增快，呼吸增快或减慢，四肢发凉是病情危重的表现，应及早机械通气及综合治疗。本组病例ＥＶ７１感染率高；肛縂子核酸检查ＥＶ７１阳性者１１２例，占７４．６６％。重型病例全部治愈，危重型病例治愈１０例，死亡２例。平均住院天数６．５ｄ。结论重症手足口病患儿病情进展极快，预后极差，早期识别和发现重症病例，早期及时干预治疗是提高抢救成功率，降低病死率的关键。

【关键词】手足口病，重症；儿童临床特征手足口病是一种由肠道病毒感染引起的急性传染病，主要病原有肠道病毒７１型和柯萨奇病毒（ＣｏｘＡ１６），多发于５岁以下婴幼儿，尤以３岁以下年龄组发病率最高，少数可引起脑膜炎、脑炎、脑干脑炎，极少数危重病患儿病情进展快，出现神经源性肺水肿、肺出血，呼吸循环衰竭易致死亡，本文对我院２０１１年１月－２０１３年５月，收住的１５０例重症手足口病患儿的临床特征及治疗进行回顾性分析，以早期识别和发现危重病例，早期干预治疗，进一步降低病死率，提高救治效果，减少或避免不必要的医疗纠纷。１资料与方法１．１一般资料１５０例危重症手足口病患儿均符合卫生部制定的《肠道病毒（ＥＶ７１）感染诊疗指南》（２０１０年版）诊断标准，其中男８８例，女６２例，最大年龄７岁，最小年龄２个月，平均３．５岁，＜３岁者１２２例，占８１．３％，其中＜１岁者２２例，占（１４．６６％），１～２岁７６例（５０．６６％），２～３岁２４例（１６％）。３～５岁１３例（１３．３０％％），＞５岁２８例（１８％）。１．２临床表现１．２．１皮疹全部病例均有手心足底或口腔粘膜疱疹或溃疡，其中分布于手足口部１３２例（８８％），手足口臀部１５例（１０％），膝部１２例（８％）。皮疹特点：手掌、足底、见斑、丘疹或丘疱疹，掌心足底为主，为椭圆形或圆形的斑点或疹疗、皮疹周围有炎症性红晕，疱内液体较少，口腔粘膜见疱疹或小溃疡，越是重症皮疹越不典型，重症者皮疹较小、散在，以针尖样出血样皮疹或暗红色皮疹，有时需仔细寻找才能发现。１．２．２发热所有病例均有发热，体温３８～４１．５℃，其中＜３９℃者３８例，占２５．３３％；３９～４０℃者８８例，占５８．６６％；＞４０℃２４例，占１６％。１．２．３神经系统症状全部病例合并中枢神经系统受累症状或体征，全部病例均有精神差，易惊、惊跳１３１例（８７．３３％），激惹９５例（６３．３３％），肢体抖动７２例（４８％），嗜睡８３例（５５．３３％），抽搐１４例（９．３％），呕吐５５例（３６．６６％），颈抵抗４５例（３０％），膝反射亢进６７例（４４．６６％）。１．２．４严重合并症肺水肿６例４％，休克５例３．３％，死亡２例１．３％，心率增快、呼吸增快７６例５０．６％。１．３辅助检查所有患者均行血常规、心肌酶、血糖、肝肾功检查。血常规：ＷＢＣ＞１０×—７５—１０９／Ｌ７２例（４８％）。血糖正常７８例（５２％），血糖升高７２例（４８％），２例死亡病例高例达３０ｍｍｏｌ／Ｌ以上。心肌酶（ＣＫ－ＭＢ）升高８０例（５３．３３％）；ＣＲＰ＜１０ｇ／Ｌ１０５例（７０％），＞１０ｍｇ／Ｌ４５例（３０％）；脑脊液检查１１８例，９０例白细胞数升高［（１２～５９０）×１０６／Ｌ］，占６０％，４２例（％），蛋白轻度升高（２８％）。病原学检查：采集肛试子核酸检测病原，病原阳性１２３例（８２％），其中１０１例肠道病毒７１型，８例柯萨奇病毒Ａ组１６型（ＣｏｘＡ１６）检测阳性，１４例为其他肠道病毒阳性，２７例未发现肠道病毒。１．４防治及转归主要是对症支持及利巴韦林、喜炎平等抗病毒治疗、隔离治疗、适当休息、清淡饮食；做好皮肤及口腔护理，预防继发感染；控制输液量及速度，严密观察病情变化，警惕肺水肿、肺出血、脑干脑炎等严重并发病的发生。及早识别危重病例，所有病例均积极使用甘露醇脱水降颅压，危重者使用静脉免疫球蛋白２ｇ／ｋｇ，短期小剂量激素，机械通气１０例，经积极抗感染及对症支持治疗，除２例因肺出血分别于入院８ｈ、１６ｈ经抢救无效死亡外，全部病例临床症状消失，治愈出院，住院时间６～１１ｄ，平均住院天数６．５ｄ。重型病例全部治愈，危重型病例治愈３例，死亡２例。２讨论手足口病是一种由肠道病毒感染引起的急性传染病，主要病原有肠道病毒７１型和柯萨奇病毒（ＣｏｘＡ１６），多发于５岁以下婴幼儿，尤以３岁以下年龄组发病率最高。手足口病为儿科常见的急性传染病，部分重症患儿发生脑膜炎、脑干脑炎、心肌炎、急性弛缓性麻痹，极少数危重患儿病情进展快，出现神经源性肺水肿、肺出血、呼吸循环衰竭而死亡。重症手足口病患儿病情进展极快，预后极差，如何早期识别和发现危重病患儿，早期及时给予规范治疗，是减少并发症、提高抢救成功率、降低病死率的关键。手足口病多发于５岁以下幼儿，重症病例一般发生在３岁以下［１］，本组病例显示：＜３岁者１２２例（８１．３％），１～２岁７６例（５０．６６％），提示３岁以下，尤其是１～２岁为重症手足口病的高发年龄。

所有病例均有发热，体温＞３９℃者１１２例（７４．４６％）。全部病例均有中枢神经系统受累症状或体征，中枢神经系统受累症状依次为精神差（１００％），易惊、惊跳１３１例（８７．３３％），嗜睡８３例（５５．３３％），呕吐５５例（３６．６６％），提示易惊或惊跳为神经系统受累的最常见的早期表现，需高度警惕。本组病例呕吐发生率为３６．６６％，提示呕吐不容忽视，发生呕吐时可能已经存在颅内压增高，但此症状极易误诊为胃肠炎而被忽视，本组病例中２例死亡病例均有呕吐，其中１例死亡病例死亡前６余小时在外院曾多次呕吐，但未引起重视。最常见体征为：颈抵抗４５例（３０％），膝反射亢进６７例（４４．６６％）。ＷＢＣ１０×１０９／Ｌ７２例（４８％）；血糖升高７８例（５２％），其中２例死亡病例血糖高达３０ｍｍｏｌ／Ｌ以上。提示白细胞及血糖升高也是重症手足口病的重要危险因素。王中林等［２－４］研究认为，白细胞升高及血糖升高是自主神经系统功能失调的表现之一。其机制为：当脑干脑炎累及迷走神经背侧核和孤束核时，可导致交感神经异常兴奋，肾上腺皮质激素大量分泌，一方面动员外周血白细胞大量释放，另一方面刺激肝脏内糖原分解，造成白细胞、血糖水平升高。本组病例心肌酶（ＣＫ－ＭＢ）升高８０例（５３．３３％），心率、呼吸增快７６例（５０．６％）。合并肺水肿６例（４％），肺出血４例（２．６６％），死亡２例（１．３３％）。ＥＶ７１具有嗜神经性，ＥＶ７１引起的重症病例在病理上主要表现为病毒性脑膜脑脊髓炎，引起快速死亡的主要原因是神经源性肺水肿。由于病毒侵犯脑干的血管调节及呼吸中枢，脑干及网状结构广泛受损，并通过病毒编码的蛋白导致感染的宿主神经细胞凋亡，进一步导致神经源性肺水肿的发生。ＥＶ７１感染导致神经源性肺水肿是重症手足口病死亡的主要原因，本组病例ＥＶ７１阳性１０１例（６６．６７％），ＥＶ７１感染率高，且２例死亡病例均为ＥＶ７１感染，提示本地此次流行以ＥＶ７１感染为主，应引起重视。手足口病重症患儿的早期识别和规范治疗是成功救治的关键［５］。重症手足口病进展快，预后极差，这就要求我们每一位儿科医护人员时刻保持高度的责任心，提高警惕，认真仔细体检，以便早期识别和发现重症病例，及时给以规范治疗。尤其是年龄＜２岁，存在高热不退、易惊、肢体抖动、心率及呼吸增快、膝反射异常、肢端凉、高血压、高血糖及白细胞升高的手足口病患儿，可能在短期内发展为危重病例，应高度重视，应早期识别，严密观察，早期及时给予规范治疗，危重者早期机械通气，进一步提高抢救成功率，降低病死率，改善预后，避免不必要的医疗纠纷。

参考文献［１］叶毅华，陈志凤，张素芬，等．９７例重症手足口病临床分析［Ｊ］．中国实用医药，２００９，４（４）：９７－９８．［２］王中林．肠道病毒７１感染的研究进展．国外医学［Ｊ］．儿科学分册，２００１，２８（６）：３１１－３１３．［３］王玲，李新维，廖健．１２２例手足口病流行特征及临床分析［Ｊ］．赣南医学院学报，２００９，１９（０５）：９２．［４］蔡润学．手足口病的临床特点及简易治疗［Ｊ］．中国临床医生，２００３，３１（１２）：４３．２０１０－１２－０１［５］祝益民．重症手足口病（ＥＶ７１）感染的救治［Ｊ］．中华急诊医学杂志，２００８，１７（７）：７８０－７８１．