危重患者急性胃肠损伤早期肠康复的效果评价

危重患者急性胃肠损伤早期肠康复的效果评价

陈雪姣

（河北省巨鹿县医院，重症医学科；河北邢台055250）

【摘要】重症患者的急性胃肠功能障碍受到越来越多的重视。多项研究证实,高达62％的ICU患者发生胃肠道症状。越来越多的证据表明，重症患者胃肠道疾病的进展与不良预后密切相关。

【关键词】危重患者；急性胃肠损伤；早期肠康复；效果评价；

[中图分类号]R2[文献标号]A[文章编号]2095-7165（2018）21-0346-02

早期肠内营养支持可促进病人康复的速度，因为其在改善病人营养情况的同时，还可以为组织器官的结构及功能提供支持，使免疫机能得到调节，组织修复速度加快。

一、资料与方法

1.临床资料。患者56例，为ICU和神经外科、胸外科住院患者，其中男性45例，平均年龄(53．00±2．19)岁;女性11例，平均年龄(68．00±2．31)岁。急性心肌梗死16例，急性脑出血14例，肺癌术后8例，肺炎6例，呼吸衰竭5例，支气管扩张症并感染4例，急性脑梗死3例，多脏器功能衰竭3例。这些患者都不同程度出现恶心或腹胀。鼻胃管饮食46例，鼻肠管饮食4例，胃造瘘6例。

2.诊断标准。急性胃肠损伤(AGI)是指危重患者因为急性疾病导致胃肠道功能不正常。AGI按严重程度可分为4级:Ⅰ级，存在发展至胃肠道功能障碍和衰竭的风险。Ⅱ级，胃肠道功能障碍。胃肠道无法完成消化吸收功能，不能满足机体对营养物质与液体的需要，但全身情况还未因胃肠功能障碍而恶化。临床表现为潴留量较大的胃瘫、下消化道麻痹、腹内高压Ⅰ级、胃液或大便中含有血液、肠内营养不耐受。Ⅲ级，胃肠道功能衰竭。胃肠道功能完全丧失，尽管经过治疗胃肠道功能仍不能恢复，全身状况没有改善。临床表现为经红霉素等胃肠动力药物治疗后或经幽门后肠内营养，机体对肠内营养不耐受情况仍没有改善，导致MODS持续存在或进行性加重。Ⅳ级，胃肠道功能衰竭伴有远隔器官功能障碍。临床表现为AGI病情发展快，伴有进行性加重的MODS和休克，危及生命。如肠缺血致肠坏死、胃肠出血伴失血性休克、结肠假性梗阻和需要开腹减压的腹腔间室综合征。

3.研究方法。由研究小组之外的1名主管护师按AGI诊断标准对所有患者进行统计，其对研究目的完全不知。患者症状涉及恶心、腹胀、上腹不适等，无呕吐、腹泻、消化道出血等。

二、结果

全部患者符合急性胃肠损伤分级中的Ⅰ级，即存在发展为胃肠道功能障碍和衰竭的风险。患者受到某一次打击后，胃肠道功能部分受损，引起的胃肠道症状原因明确、症状持续时间短暂且具有自限性。临床表现为手术后前几天的恶心、上腹不适，休克早期肠道运动功能减退等。56例均于疾病急性期24h内行肠内营养治疗，营养剂以成品营养制剂为主。这些患者均在短期内顺利康复，未发生并发症。2例行鼻胃管饮食的病例发生胃内容物反流，经调整注入速度后症状解除。鼻饲或胃造瘘患者的胃内容物一次抽吸量为200～300ml/d，平均(280．00±10．17)ml/d;肠鸣音5～10次/min。所有患者未发生喂食物误吸。

三、讨论

肠康复是将各种必需的药物与营养制剂，通过肠内途径或肠外途径应用于需要营养治疗的患者，促进残存肠道多种功能的代偿，以满足机体对营养物质的需要，并可对术后并发症起预防作用。肠康复的步骤包括全肠外营养、肠外+肠内营养、全肠内营养和经口饮食4个阶段。临床实践中可根据AGI损伤的程度决定肠康复的起始措施，同时还应通过肠内或肠外途径提供肠黏膜组织特异营养因子。对AGI的诊断和处理要参考反流症状、胃内容物抽吸量、肠鸣音次数以及有无肠麻痹、肠扩张等。多数肠功能障碍患者的肠道休息无需完全禁食，因为有效的肠内营养(EN)同样可使肠道得到休息，且有利于肠功能恢复，也会促进肠黏膜细胞生长与修复、减少继发感染，有助于维持肠黏膜的屏障功能，它在许多方面优于全肠外营养。EN应于发病的最初24h内进行，有利于胃肠黏膜通透性减低;与肠外营养相比，EN花费更少，并发症的发生率更低。早期EN支持还可减轻胃肠道肿瘤患者细胞因子的释放，对其急性炎症反应和高代谢反应有下调作用，提示EN对减少肿瘤的损伤及抵制炎症反应有重要价值。肠内营养制剂根据其中蛋白质成分的来源，分为氨基酸型、短肽型以及整蛋白型。氨基酸型和短肽型的氮源以蛋白水解物为主，制剂中营养成分通过很少的消化过程即可被患者充分吸收，特别适合于外科手术后有严重消化功能紊乱的患者。整蛋白型的氮源以整蛋白和蛋白质游离物为主，制剂的渗透压为300～450mOsm/L，通过管饲和口服两种方法均可以顺利使用。整蛋白型肠内营养剂主要应用于胃肠功能相对比较好的患者。整蛋白型肠内营养剂还可以继续分为含膳食纤维型和不含膳食纤维型;含中链甘油三酯型和不含中链甘油三酯型等。对于危重患者的早期肠内营养治疗，宜选用整蛋白型含膳食纤维的营养制剂，并合用谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸等。肠内营养制剂以粉剂为好，更容易调节营养剂的适宜温度。我们在危重患者的疾病早期，按AGI新标准进行了肠康复治疗，效果满意。胃内容物一次抽吸量平均为(280．00±10．17)ml/d。一般认为，胃内容物一次抽吸量＞200ml即有胃潴留;胃内容物一次抽吸量为200～500ml时不需要停止肠内营养;胃内容物一次抽吸量＞500ml，则应停止经胃的肠内营养，可尝试经幽门后肠内营养。当胃内容物一次抽吸量＞1000ml时存在胃的排空障碍，可尝试使用红霉素等胃肠动力药物。这个定量治疗分级管理对临床选择肠内营养的时机提供了较好的参考。本组病例按AGI分级，无Ⅱ级及Ⅱ级以上的病例，分析原因与病情相对较轻、腹内疾患较少有关。未发生反流或误吸的原因是严格按诊疗规范操作。有研究表明，胃内容物一次抽吸量过多、胃肠功能障碍使胃排空延迟，胃内压力升高，进而使胃内容物反流入食管，易造成误吸。胃内容物一次抽吸量＜200ml，误吸率在20%～26%;当胃内容物一次抽吸量＞200ml，误吸率会提高至25%～40%。危重患者的康复，但需要经过更多探索进一步完善，特别是对EN的剂量和逐步增加的时限应进一步研究。危重患者早期肠康复的主要目的一定要明确，就是维护肠功能、改善肠黏膜屏障作用、减少肠内毒素和细菌的易位，调节肠道微生态，降低肠源性感染，并不单单是为了提供机体需要的能量。为了滋养肠黏膜、预防肠黏膜萎缩，实施早期肠康复治疗时，10～30ml/h的小剂量即已足够。待患者整体情况好转，胃肠功能恢复，EN的量就可逐渐增加，最终达到目标量。对于胃肠道手术的患者，过长时间的“胃肠休息”会使肠黏膜缺乏腔内营养进而引起肠道屏障功能障碍。但对于因肠壁炎性水肿和肠道持续麻痹等以胃肠运动功能障碍为主的患者，短暂的“胃肠休息”—停止肠内营养不失为一种明智的选择。对于这类患者强行实施肠内营养，特别是全量使用肠内营养，反而可能加重胃肠的负担、加重AGI，会发生肠穿孔、肠坏死等并发症。此时，可酌情采取全肠外营养补充营养底物，联合使用生长抑素和胃肠减压，有助于肠壁水肿的消退，减少肠液分泌，有利于减少肠内容物，降低腹内压，从而达到让“胃肠短暂休息”并最终让胃肠道恢复功能的目的。

综上所述，依据急性胃肠损伤分级标准初步判断重症腹腔感染患者的胃肠道功能，合理选择早期营养支持治疗时机，制定相应的护理方案，可有效改善患者营养状况，减少不良反应发生，促进患者恢复，具有重要的临床指导意义。

参考文献：

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