连续血液净化技术在心脏骤停后脑复苏治疗中的应用研究

连续血液净化技术在心脏骤停后脑复苏治疗中的应用研究

付德华查光彦倪睿智李常泓付海舰

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黑龙江省牡丹江心血管病医院

摘要：目的：探讨CRRT在心脏骤停后心肺脑复苏当中的应用价值。方法：对10例心脏骤停后经抢救治疗心脏复跳患者行CRRT治疗。结果：8例患者存活，并恢复自主呼吸及自主意识，临床痊愈出院。结论：CRRT在心脏骤停后心肺脑复苏的治疗中疗效肯定，能够降低患者死亡率，缩短患者住院时间，降低患者住院费用。

关键词：CRRT；心脏骤停；脑复苏；治疗；预后

心脏骤停是临床上常见的急症，病死率很高。据不完全统计，约50%的患者发生心脏骤停后给予心肺复苏术能恢复自主循环。然而，在自主循环恢复后仍有许多患者死亡，最后出院率仅为自主循环恢复率的2%~15%。在复苏后期患者死亡的主要原因是大脑缺血缺氧性损伤。此外，40%~50%的幸存者存在永久性的认知功能障碍。因此，心脏骤停后恢复和保护脑功能是十分必要的，以及困难的。随着心肺复苏技术的普及和急救体系的完善，越来越多的患者发生心脏骤停后能得到早期救治，但成功的心肺复苏不仅仅是成功地恢复自主循环，其最终目的是保护和尽可能恢复完整的脑功能。

CRRT（continuousrenalreplacementtherapy）即连续肾脏替代疗法的英文缩写。又名CBP（continuebloodpurification）；床旁血液滤过。定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾脏功能。1995年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术会议上，CRRT被正式定义为：所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术。第二次世界大战期间，加拿大的Murray和Delmore研制成功第一台人工肾机，并于l946年用于临床治疗肾衰竭，以后血液净化技术得到快速发展。血液净化是把患者血液引至体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质净化血液达到治疗疾病的目的。它主要包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析等功能。目前血液净化疗法已不单纯用于治疗急、慢性肾衰竭患者，在急危重症患者的抢救治疗中也已得到了广泛应用。CRRT临床应用目标是清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎性介质。可用于：各种心血管功能不稳定的、高分解代谢的或伴脑水肿的急慢性肾衰，以及多脏器功能障碍综合征，急性呼吸窘迫综合症，挤压综合征，急性坏死性胰腺炎，慢性心衰，肝性脑病，药物及毒物中毒等的救治。

1临床资料

1.1一般资料共10例心肺复苏成功病人，全部为发生心跳呼吸骤停后抢救不及时（时间超过4分钟以上）或反复实施CPR的患者，还有CPR成功后出现体温升高及肌张力亢进、痉挛、抽搐及至惊厥病人立即实施CRRT治疗。这其中不包含心脏停跳时间很短（小于4分钟）和脑损伤的程度已经使病人的肌张力完全丧失，即软瘫患者。其中因心律失常致心脏骤停4例，急性心肌梗死致心脏骤停4例，离子紊乱致心脏骤停2例。6例男性，4例女性，年龄45-75岁之间。

1.2治疗方法患者发现心脏骤停，立即给予心肺复苏，并转入ICU，气管插管、呼吸机辅助通气，如病人持续低心排出量不能缓解，则需IABP辅助循环，尽量维持患者血压及心律稳定。尽早行透析导管置入，给予CRRT治疗。选择CVVHDF治疗模式，根据患者体内酸碱平衡及电解质情况调整透析液各离子比例及碳酸氢钠泵入量，根据CVP、CPWP、患者皮肤弹性及球结膜、四肢水肿情况调整脱水量，并酌情给予抗凝治疗（如无出血倾向及抗凝禁忌，泵入肝素，并监测ACT，使其维持在260-380s之间），同时给予快速降温（一般1~2小时中心温度降至34℃。治疗期间密切观察患者神经系统，循环系统，呼吸系统及肝肾胃肠道功能变化，给予常规药物治疗。

2结果

经呼吸机辅助通气，IABP辅助循环、常规药物治疗及CRRT治疗后，8例临床痊愈出院，2例因多脏器功能衰竭死亡。

3讨论

3.1心脏骤停后脑复苏的关键在于：（1）.保持有效的脑灌注压；循环停止后，脑血流的自主调节功能丧失，而依赖于脑灌注压，故应维持血压于正常或稍高于正常水平，以恢复脑循环和改善周身组织灌注，同时应防止血压过高而加重脑水肿，防止血压过低而加重脑及其他脏器组织缺血、缺氧。CRRT最大的特点是治疗时血流动力学稳定，在心脏骤停后患者的治疗中，CRRT可维持稳定的平均动脉压及脑灌注。（2）.降温治疗可推迟脑损害出现的时间；脑组织的代谢率决定脑局部血流的需求量。体温每身高1℃，脑代谢率约增加8%。复苏后，体温升高可导致脑组织氧供需关系的明显失衡，从而影响到脑的康复。相对而言，低温时降低大脑代谢率的一种有效方法，曾广泛应用于心血管外科手术中。低温32~34℃可减少神经细胞损害，提高生存质量。CRRT可以通过使用常温的置换液或低温置换液更好、更快速的降低患者体温。（3）.积极脱水治疗，防止脑容积增加，颅内压增高，脑细胞功能受损；脑水肿由细胞肿胀和血管源性水肿引起。尽管心脏骤停后颅内压保持正常，但在缺血性水肿中由于ATP缺乏，液体由细胞外进入细胞内，电解质的转移发生较早，导致细胞性及血管源性水肿。如果脑水肿不经过治疗，结果会导致颅内压增高，颅内压进一步升高将会导致脑组织压缩，脑灌注压降低、脑血流灌注受损，进一步引起脑神经损伤。CRRT可以平稳及快速有效的清除水、钠，而无渗透压的改变，从而减轻脑组织水肿。（4）.清除炎性介质及细胞因子；炎症反应是加重缺血性神经细胞损伤的一个重要因素。炎症反应与脑缺血再灌注损伤的关系密切，其作用机制也比较复杂。在脑缺血再灌注时，受损的内皮细胞及被激活的白细胞可以产生和释放大量的细胞因子，这些细胞因子又可作为启动因素，引起脑缺血后的炎症反应并加重损伤。CRRT可以快速从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。（5）.改善微循环；在心脏骤停中，50%~70%的患者是由于急性心肌梗死或肺栓塞引起的。凝血功能紊乱与心脏骤停后受损的脑循环有关。在心脏骤停后，显微镜检查显示，脑血管多处有微血栓形成。早期给予抗凝治疗，对心脏骤停后脑复苏的治疗有积极的作用。CRRT可以通过加入肝素达到抗凝效果，检测ACT指标更加大了抗凝的安全性。

3.2神经元损伤的修复是决定心脏骤停后复苏疗效的关键因素之一。脑复苏开始于自主循环恢复，结束于患者出院。脑复苏的所有治疗方法必须面临这样的问题，即脑缺血后激活复杂的病理生理学改变。因此，一种有效的治疗方法应该同时作用于多种途径。综合上述，心脏骤停患者，在成功心肺复苏后，应争取尽早给予CRRT治疗。治疗后可大大降低患者死亡率，缩短患者住院时间，并能适当降低患者住院费用。随着CRRT技术的发展及完善，CRRT治疗有望在心脏骤停后患者的治疗中更好的应用于临床。