罗派卡因、瑞芬太尼、654-2复合连续臂丛在断指再植与术后镇痛的应用

罗派卡因、瑞芬太尼、654-2复合连续臂丛在断指再植与术后镇痛的应用

徐继海1黎智勇1徐红艳2

徐继海1黎智勇1徐红艳2

（1深圳市宝安区观澜人民医院麻醉科广东深圳518110)

(2深圳市宝安区观澜人民医院手外科广东深圳518110）

【中图分类号】R971+.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)30-0037-02

【摘要】目的观察罗派卡因、瑞芬太尼、654-2复合连续臂丛神经阻滞再植的血运情况与术后镇痛的效果及不良反应。方法上肢前臂手术患者90例，采用20G号D-Y套管针行肌间沟或腋路法连续臂丛神经阻滞，术中3h后或术毕接自控镇痛泵，将病人随机平均分成A、B两组。A组为0.15%罗派卡因+瑞芬太尼0.05μg/kg+654-2每ml0.2mg+0.9%生理盐水，配100ml镇痛泵。B组为0.225%罗派卡因+0.9%生理盐水配100ml镇痛泵，两组背景剂量4ml/h，自控药量每次4ml，锁定时间40分钟，观察术后血运及镇痛效果。记录镇痛泵情况及患者有无不良反应。结果A组在术后6h、12h、24h、36h、48h的患肢（指）的血运及镇痛效果明显优于B组（P<0.05）。结论A组明显优于B组，是一种安全、有效、确切的方法。

【关键词】罗派卡因瑞芬太尼654-2连续臂丛再植血运术后镇痛

长效局麻药现已普遍用于术后镇痛，其加用阿片类药物对镇痛影响与作用，各文献报导与结论不一，本方法在研究观察其中加用瑞芬太尼复合654-2药物以增加镇痛基础，增加血运减少血管痉挛，双重增加罗派卡因的镇痛效果。

1资料与方法

1.1一般资料急诊或择期的上肢前臂手术行连续臂丛神经阴滞术后镇痛病人90例，ASAⅠ至Ⅱ级病人，年龄15-65岁，男：35例，女：55例，随机平均分成两组，A组（罗派卡因+瑞芬太尼+654-2），B组（罗派卡因）。手术种类包括：前臂骨折内固定术，肌腱血管吻合术、神经吻合术、再植术、断指移植术等，患者排除阿片类药物过敏及滥用吸毒史。

1.2麻醉方法病人常规禁食、禁饮，术前用药鲁米那0.1g、阿托品0.5mg肌注，开放静脉入手术室。入室后吸O2同时监测心电图、无创血压、心率及SPO2，常规消毒。（1）肌间沟阻滞法：①病人去枕仰卧、头偏向对侧，上肢贴体旁。②先定位胸锁乳突肌，由胸锁乳突肌后缘向后可摸到一小条肌肉为前斜角肌，再向后为中斜角肌。前、中斜角肌之间的间隙即是肌间沟，沿肌间沟在锁骨上窝可触到锁骨下动脉的搏动。在此间隙向颈椎横突方向重压，病人有异感向臂部发射。③左手示指定位并按住肌间沟，右手持连接20G号D-Y套管针有局麻药的注射器，针头贴示指略内向、向下方向进针，突破筋膜常有异感，进针深度通常1～2cm。此时，左手固定针头，右手回抽注射器无血或脑脊液，注入局麻药20～25ml。④肌间沟阻滞时可不必反复穿刺寻找异感，只要定位准确，穿透筋膜，即可注入局麻药，均可取得良好的阻滞效果。（2）腋路阻滞法：①病人平卧，患肢外展90°，屈肘90°，前臂外旋，呈“举手礼”状。②在腋窝处摸到腋动脉搏动，沿动脉搏动向上至胸大肌于肱骨止点下缘搏动即将消失处，为穿刺点。③消毒后，左手示指按在腋动脉搏动处保护腋动脉，右手持穿刺针沿左手示指进针，刺向腋窝方向，刺破腋鞘有阻力骤减感，少数病人可出现异感，同时可见针头随动脉搏动而摆动。④固定针头，回抽无血注入局麻药30ml左右。注药时以手指压迫腋鞘远端，使局麻药上行扩散，可取得更好阻滞效果[1]。术中3小时后或术毕从该套管接自控镇痛泵，A组、B组两背景剂量均为4ml/h，自控药量每次4ml，锁定时间40分钟，所有操作均由一组麻醉医师完成。

1.3观察项目观察同时记录A组和B组患者术后6h、12h、24h、36h、48h的再植血运情况，有无血管痉挛，疼痛程度采用VAS评估（0～2分为无痛，3～5分为轻度疼痛，6～8分为中度疼痛，9-10分为剧痛）；两组病人镇痛泵总按压次数与有效次数，不良反应，过敏反应，有无感染。

2结果

两组病人从ASA分手术种类、时间及年龄、体重、性别无临床统计意义。

两组病人术中均无局麻药毒性反应、呼吸困难，术后自控镇痛泵有4例脱出，其余完全用完镇痛药，48h后拔出D-Y套管均无局部血肿及神经损伤和感染。

两组病人A组再植血运良好，血管痉挛青紫明显少于B组。A组VAS明显优于B组（P<0.05），A组自控镇痛泵按压次数明显少于B组，有效次数明显多于B组，两组均无不良反应（无恶心、呕吐及呼吸抑制等），无过敏反应。

3讨论

罗派卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，作用时间长，麻醉效果确切，心肌毒性小，低浓度可产生感觉和运动神经阻滞分离的特点。目前已普遍用于神经阻滞和术后镇痛，分娩镇痛。而瑞芬太尼是一种新型的μ受体激动药，镇痛作用比阿芬太尼＞5～10倍，长期和重复使用无蓄积作用[2]。654-2是我国1965年4月从茄科植物唐古特莨菪中提出的生物碱，人工合成品称654-2，654-2有明显的外周抗胆碱作用，它能解除小血管痉挛，改善微循环。本研究通过观察罗派卡因+瑞芬太尼+654-2在连续臂丛神经阻滞术后自控镇痛的临床应用效果，探讨在外周神经阻滞中瑞芬太尼是否增加局麻药罗派卡因的镇痛效果，654-2是否改善微循环，提高血运减少痉挛，以及三者合用的协同作用，许多外文也有外周神经阻滞时加脂溶性强的阿片类药物能增强和越长局麻药阻滞的研究发现[3]。有研究证实阿片受体可在传入纤维和感觉神经末梢找到与神经鞘膜扩散后同阿片受体结合而起作用[4]。而654-2在外周神经阻滞后增加血运加大微循环，明显减少血管痉挛。综合上述，在连续臂丛神经阻滞的术后镇痛药加入少量瑞芬太尼和654-2可增强术后镇痛效果改善微循环，未增加不良反应，是一种安全有效确切的改良方法。由于此临床观察例数不多，可能有统计偏差，有关此类病例仍将继续探讨和研究观察。

参考文献

[1]常业恬，于布为主编.麻醉科临床进修手册.2004:85-86.

[2]常业恬，于布为主编.麻醉科临床进修手册.2004:09-10.

[3]BazinJE,MassoniC,BruelleP,etal.Theadditionofopioidstolocalanaestheticsinbrachialplexusblock:thecomparativeeffectsofmorphine,buprenorphineandsufentanil.Anaesthe-sia,1997,52:858-862.

[4]王俊科，王多友，王风学，等译.临床麻醉手册.1999:503-504.