心包内外联合处理肺血管在局部晚期肺癌手术治疗中的应用体会

心包内外联合处理肺血管在局部晚期肺癌手术治疗中的应用体会

巫正伟李高峰叶联华段林灿钱可宝王巍炜郭刚向旭东

巫正伟李高峰叶联华段林灿钱可宝王巍炜郭刚向旭东陈楠(云南省肿瘤医院胸外科云南昆明650100)

【摘要】目的探讨心包内外联合处理肺血管在局部晚期肺癌手术中的安全性及可行性。方法术前影像学检查和术中探查判定肺动、静脉受侵犯者，术中采用心包内外联合处理肺血管对63例患者施行全肺切除或肺叶切除手术。结果无围手术期死亡；无术后心包积液、积血及心包填塞发生；肺部肿瘤切除率为100%；术后并发症发生率为33.3%，经过及时,处理全部恢复正常。结论心包内外联合处理肺血管能提高局部晚期肺癌手术的安全性和肿瘤切除的彻底性，减少全肺切除的施行。

【关键词】肺癌手术治疗晚期

【中图分类号】R605【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）02-0343-02

肺癌肿块或肺门纵隔淋巴结侵犯邻近心包外肺动、静脉干，是局部晚期肺癌手术中的难点之一，容易发生难以控制的术中大出血，致使手术者不得不放弃手术或留置肿瘤行姑息手术[1,2]。2008年1月至2010年12月，作者采用心包内外联合处理肺血管处理该类病例，取得了较好的效果，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料2008年1月至2010年12月云南省肿瘤医院胸外科共施行经心包内外联合处理肺血管肺切除术63例，其中男45例，女18例；年龄32-78岁（59±12岁；左侧40例，右侧23例；病理类型：鳞癌32例，腺癌21例，腺鳞癌6例，大细胞肺癌2例，小细胞肺癌2例。根据肺癌国际分期标准：Ⅲa期42例，ⅢB期21例。术前肺功能、UCG、ECG、B超等检查均无明显手术禁忌。

1.2术中所见肺动、静脉干受侵犯情况：中央型肺癌肿瘤直接侵犯48例，部分侵犯心房12例，肺门、纵隔肿大淋巴结侵犯15例；肿瘤或肿大淋巴结大部分病例不同程度与主动脉、上腔静脉、奇静脉粘连，左侧有8例已侵犯喉返神经、迷走神经。

1.3手术方法全组经心包内外联合处理肺血管39例，心包内处理24例。手术包括全肺切除术25例，肺叶切除术16例，支气管袖式切除术9例，双袖式切除术7例，肺叶切除肺动脉成形术6例。取患侧后外侧切口，经第5、第6肋间进胸探查，采用心包内外联合处理肺血管时，在膈神经后1～2cm纵向切开心包悬吊，切口与膈神经平行，充分探查心包内肺血管及心脏受累及情况，钝性分离肺动脉和心包返折处，游离出肺动脉；处理肺静脉时，将心包切口延长至下肺静脉干处，解剖出上、下肺静脉与心包间的隐窝，游离出上、下肺静脉；分别对游离出的动、静脉予套双10号丝线，根据手术方式决定是否要阻断肺动脉或/和肺静脉。对分离血管意外，应临时阻断肺动脉或肺动静脉行肺叶切除肺动脉修补。对部分局限性T4肺癌患者我们尝试采用心包内临时阻断肺动、静脉方法行肺叶切除肺动脉成形术。游离肺动脉和上下肺静脉，放置无损伤血管钳，同时静脉滴注肝素6250U，用5-0Prolene线连续缝合肺动脉或心包补片成形。阻断时，观察患者心率、血压、心电图及血氧饱和度变化。操作完先开放肺静脉，排气后肝素盐水冲洗打结，再开放肺动脉。肿瘤处理完后,心包边缘止血，4号丝线间断缝合心包切口，心包底开窗2cm引流。

2结果

本组病例无围手术期死亡，无术后心包积液、积血及心包填塞发生。肺部肿瘤切除率为100%，气管或支气管残端癌阴性率100%，总术后并发症发生率33.3%（发生2种或2种以上并发症的同一患者不重复计数）。主要并发症为心律失常10例，予抗心律失常的药物治疗后恢复正常；肺不张5例，均经纤维支气管镜吸痰后复张；喉返神经损伤4例；肺创面慢性漏气3例；急性肺水肿2例；心绞痛发作2例；二次开胸止血1例；胸腔感染1例；经过及时病因治疗、对症处理全部恢复正常。

3讨论

当肺门部的肿块或肺门纵隔肿大的淋巴结侵犯心包外的肺动、静脉干时，由于近心端肺动、静脉显露困难，于心包外难以控制和处理肺动、静脉，分离解剖时可能发生损伤，引起大出血，往往行姑息切除残留部分癌组织，或被迫在心包内结扎切断肺动脉行全肺切除术，但有相当部分患者是不能耐受全肺切除的[1-3]。本组经心包内外联合处理肺血管肺切除术63例患者，仅25例进行了全肺切除，肺部肿瘤切除率为100%，气管或支气管残端癌阴性率100%，取得了良好的近期效果。

手术适应症[1,2,4](1)中央型肺癌瘤体较大，累及或包绕肺门血管干，心包外难以处理肺血管；(2)肺门或纵隔淋巴结广泛肿大融合、使肺门呈“冻结”状态；(3)肿瘤侵及部分心包，需切除受累心包时，可从心包内处理肺血管；(4)肿瘤累及心包内静脉或接近左房的肺静脉入口处；(5)心包外处理肺血管肺切除时，因损伤血管造成出血而无法在心包外处理。

如何掌握好手术适应症对手术成功至关重要。近年来国内、外已有多位学者指出，术前利用高速螺旋CT进行血管、支气管重建技术可以判断肿瘤侵犯程度及能否行根治性手术切除[2]。但是，对于中央型肺癌特别是浸润范围比较广泛的中央型肺癌，术前单纯依据螺旋CT或MRI增强扫描判断手术范围仍有一定困难，术者还必须依据术中情况决定是否行心包内外联合处理肺血管。

手术要点：术中游离血管要慎重，不能强行游离。用直角钳或心耳钳向后钝性分离血管，先过线结扎血管近端，远端上两把血管钳，钳间切断，分别缝扎断端。如果心包内的血管较短，可将其上的心包反折剪开，从心包内外联合处理，则可增加肺血管长度。如果肿瘤巨大，无法显露血管，可以先切断气管，最后处理血管。

心包内外联合处理肺血管可最大程度地减少肺门血管处理失误，稳定术者心态，具有较高的安全性。肺单侧循环阻断肺癌手术的优势在于肺血管处理是主动性，而不是被迫阻断，术野清楚，出血少，可行肺动脉损伤修补或成形术，也可行双袖状肺切除，特别适应不能耐受全肺切除的患者。

术后近期并发症[2,3,5](1)心律失常：为本组最为常见的术后并发症，共有10例患者发生心律失常；心包内全肺切除术特别是部分心房切除后心律失常较心包外全肺切除术后发生率高，术中可由于手术操作刺激心脏或左心房部分切除、心脏暴露于胸腔积液中，引起室性早搏、室上性心动过速；术后疼痛被则认为是诱因，一般抗心率失常药物均有效。(2)肺不张：为胸外科手术常见并发症之一，特别是行袖式肺叶切除术后患者，气管重建后气道纤毛运动功能减退，痰液排出受不同程度影响，常常引发术后肺不张。本组共5例术后肺不张，均经纤维支气管镜吸痰后复张。(3)急性肺水肿：同常规术式一样，由于切断一侧肺血管，肺血全部进入健侧肺组织引起，充分吸氧、保持呼吸道通畅以及有效镇痛是预防其发生的重要措施，同时严格控制液体入量，必要时应用血管扩张剂及利尿剂。

综上所述，肺动、静脉干受侵的局部晚期非小细胞肺癌是肺癌外科难点之一。采用心包内外联合处理肺血管能提高该类肺癌手术的安全性，术中可安全控制肺血管，避免损伤性大出血，有利于彻底切除肿瘤和合理选择术式，避免了被动的全肺切除或肿瘤姑息切除。该方法简便易行，无严重并发症。

参考文献

[1]周清华.局部晚期肺癌扩大性手术的应用指征及进展[J].中国癌症杂志，2003,13(5):411-415.

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[5]杨永波，陈军，朱大兴，等.肺癌患者开胸术后发生肺不张的预防及治疗.中国肺癌杂志，2010,13(3):235.