肩峰前外侧扩展入路并Philos钢板治疗肱骨近端骨折

肩峰前外侧扩展入路并Philos钢板治疗肱骨近端骨折

宋正鑫刘兵兵刘岩毛英夫李丙岩卫力晋

北京京煤集团总医院北京市102300

摘要：目的：探讨经肩峰前外侧扩展入路并Philos钢板疗肱骨近端骨折的安全可行性。方法：选取2010年8月至2014年10月期间，北京京煤集团总医院骨科收治的肱骨近端骨折患者42例，均应用Philos钢板内固定治疗，按不同入路分为肩峰下前外侧入路组22例和三角肌胸大肌间沟入路组20例，比较两组手术创伤、骨折愈合、疗效及功能恢复（肩关节Constant评分）情况。结果与结论：所有患者完成至少8个月的随访。与三角肌胸大肌间沟入路组比较，经肩峰下前外侧入路治疗肱骨近端骨折，术后骨折均能如期愈合，肩关节活动以及上臂外侧皮肤的感觉功能均没有受影响，肩关节Constant评分两组比较差异无显著性意义（P>0.05），表明经肩峰下前外侧入路治疗肱骨近端骨折是可行又安全的。另外，依据Neer肩关节评分系统评估疗效，肩峰下前外侧入路组优良率达95.4%，明显高于三角肌胸大肌间沟入路组的85%（P<0.05）。因此可以将肩峰下前外侧扩展入路作为治疗肱骨近端骨折的首选手术入路。

关键词：肱骨近端骨折；肩峰前外侧入路；Philos钢板；内固定

肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远1-2cm至肱骨头关节面之间的骨折，发生率占所有骨折的4%-5%，多见于中老年患者，往往合并骨质疏松，治疗比较困难，近年来采用Philos钢板治疗肱骨近端骨折效果得到充分肯定，在实际临床治疗中，常规胸大肌三角肌入路对于肱骨近端骨折的术区域暴露不充分，存在创伤大、肱骨头坏死几率高、钢板位置不良等缺陷。近年发展起来的肩峰下前外侧扩展入路治疗肱骨近端骨折避免了以上缺点，笔者采用该入路治疗2010年8月至2014年10月期间，北京京煤集团总医院骨科收治的肱骨近端骨折患者42例该类骨折取得了良好疗效，报告如下[1]。

1临床资料

1.1一般资料

收治患者共42例，男24例，女18例；年龄40-76岁，平均54岁。低能量损伤25例，高能量损伤17例；合并有其他骨折和损伤7例。按Neer分型，其中二部分骨折15例；三部分骨折27例；本组病例不涉及小结节移位的骨折。均为闭合复位失败患者。随机将42例用Philos钢板治疗的肱骨近端骨折患者分为肩峰下前外侧入路组和三角肌胸大肌间沟入路组，肩峰下前外侧入路组22例，三角肌胸大肌间沟入路组20例，两组在性别、年龄、病史及致伤原因等基础资料方面比较，差异无显著性意义（P>0.05），具有可比性。

1.2手术方法

肩峰下前外侧入路：皮肤切口起自肩峰前外侧缘，纵行向下沿皮纹切开约10cm，逐层切开皮下组织、脂肪及深筋膜，适当分离显露三角肌前中部，通过辨认肌腹之间的脂肪纤维纹，找到三角肌前中肌束之间的间隙，钝性分离，进入肩峰下和三角肌下区域，根据皮肤上标识的腋神经大致位置，指导术者插入手指探查腋神经，小心显露腋神经及伴行血管束，连带其深面骨膜下轻柔剥离，便于接骨板从腋神经血管束和肱骨膜深面“桥洞”下穿过，注意无须将腋神经彻底游离，使用标记带并轻柔牵拉以免术中损伤，建立腋神经上下方的手术窗。采用间接复位技术完成骨折复位，利用缝扎在肩袖上的缝线牵拉技术和克氏针撬拨帮助骨折复位，术中经透视观察肱骨近端内侧复位情况[2]。一旦骨折复位成功，将锁定接骨板通过上方手术窗小心插入并正确安放，置入螺钉，过程中轻柔牵拉腋神经血管束保护其远离钢板螺钉。固定结束后进行检查和修复肩袖的操作。通过缝扎在肩袖肌腱上的缝线将大结节固定在钢板上，增加肩袖的稳定性。术中C形臂X线机透视确认骨折复位及螺钉长度合适。彻底止血，冲洗，关闭切口。

胸三角肌肌间入路组：同样采用全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下，患者取沙滩椅位，垫高患肩。选择肩关节前方做切口，长10～15cm，寻及胸大肌三角肌间隙，钝性分离，保护头静脉，牵开肌肉，必要时从肩峰开始沿锁骨外侧段将三角肌前部的起点切断外翻，显露骨折端并复位，随后固定骨折步骤同肩峰前外侧入路组。

1.3术后处理与疗效评价

术后使用抗生素等对症治疗，并屈肘90°。三角巾悬吊1-2周。术后1-2d患者疼痛缓解时，即开始钟摆、前屈、外旋等被动功能锻炼，主要是外展和外旋。三四周时开始做对抗性锻炼，进行各方向的主动活动，并逐渐增大活动范围。出院后定期复查，在医生指导下进行功能锻炼。术后3个月开始力量主动训练。

主要观察指标：记录术中出血量、手术时问、术中及术后并发症，门诊复查时摄患肩正位X线片，术后3周、3个月和末次随访时均采用Constant评分评定患肢功能。

临床疗效评价：依据Neer肩关节评分系统，优：肘关节伸曲角度>110°，无疼痛；良：肘关节伸曲角>75°，疼痛不明显；一般：肘关节伸曲角度>60°，疼痛轻微，服用止痛药后缓解；差：肘关节伸曲角度≤60°，经常疼痛，患肢可以作为支撑点。

手术创伤及骨折愈合情况：比较两组患者的手术时间、术中失血量、住院时间以及骨折愈合时间等。

肩关节功能：治疗后半年应用肩关节Constant评分表评估患肩功能恢复情况。

1.4统计学分析

采用SPSS16.0软件进行统计学处理。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，检验水准α=0.05。计数资料以率表示，采用χ2检验。P<0.05认为差异有统计学意义。

2结果

所有患者术后随访时间为8-29个月（平均18个月），无失访、死亡病例，无切口感染。所有患者均获骨性愈合，愈合时问为80-102d，平均84d。肩峰下前外侧入路组患者在术中出血量、手术时间、切口长度及骨折愈合时问方面明显优于三角肌胸大肌间沟入路组，差异均有统计学意义（P<0.05，表2）。术后3周及术后3个月肩峰下前外侧入路组患者Constant评分均优于三角肌胸大肌间沟入路组，差异均有统计学意义（P<0.05，表1）。但末次随访时两组患者Constant评分比较，差异无统计学意义（P>0．05，表2）。根据Neer评分，肩峰下前外侧入路组（22例）：优19例，良2例，一般1例，差0例，优良率为95.4%；三角肌胸大肌间沟入路组（20例）：优15例，良2例，一般2例，差1例，优良率为85%。两组优良率比较差异有显著性意义（P<0.05）。

3讨论

手术治疗肱骨近端骨折时，治疗目的是尽可能恢复肩关节功能，促进骨折愈合。合适的手术入路、解剖复位及牢固内固定对缓解疼痛、骨折愈合及术后功能恢复十分重要，手术入路常围绕显露需要和如何保护腋神经及肱骨头、三角肌的血供来进行设计。文中将肩峰前外侧扩展入路与胸三角肌间入路进行比较，结果显示，肩峰前外侧入路较胸三角肌间入路在手术时间、术中出血量有显著性差异。

三角肌根据肌纤维的起止点和排列特点可分为前、中、后3个亚部，亚部间分界位置固定，前、后亚部为平行肌，中亚部为多羽肌，分界容易辨认，其中前、中亚部分界正对肩峰前角，肉眼下为一结缔组织形成的白色线，容易辨认，劈三角肌时可以通过肌缝进行。沿白线可纵向钝性分开三角肌的前、中亚部肌肉纤维而直达肱骨无须切断肌肉，肌缝上方起于肩峰前角，下方止于肱骨三角肌转子上0.5~1.0cm，两亚部的止腱在该处汇合成联合腱。[3]腋神经在三角肌深面行走，经过肌缝至前亚部的神经只有惟一的神经主干，而且较为粗大，肉眼容易辨识，且经过肌缝的血管只有腋神经伴行血管。腋神经与肱骨皮质间有结缔组织隔开，在该层结缔组织深面可以安全将神经血管束分离。Gardner等解剖测量结果是：直视下腋神经从肱骨拉开8.0-20.0mm（平均13.4mm）并不紧张，这个距离可满足在其深面向远侧插入接骨板而不损伤腋神经。充分理解并术中全程注意腋神经的保护，使得肩峰下前外侧入路术中腋神经损伤的风险非常低。

参考文献：

[1]HelmyN，HintermannB.Newtrendsinthetreatmentofproximalhumerusfractures.ClinOrthopRelatRes.2006；442：100-108.

[2]姜保国，陈建海.肱骨近端骨折的治疗[J].北京大学学报：医学版，2012，44（6）：821-823.

[3]曲志国，崔玉玲，崔正宏.肱骨近端锁定钢板与传统钢板及交叉针治疗老年肱骨近端骨折的疗效比较[J].中国修复重建外科杂志，2008，22（2）：248-250.