试论结核病治疗中抗生素的合理运用

试论结核病治疗中抗生素的合理运用

刘峰

刘峰（辽宁省锦州市传染病医院辽宁锦州121000）

【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）32-0051-02

【摘要】本文分析了肺结核病治疗抗生素的选择，论述了抗结核药的使用原则及如何合理使用抗生素，防止肺结核真菌感染，如何合理使用抗生素等问题，强调了联合用药的必要性和重要性。

【关键词】结核病抗生素合理应用

一、肺结核病治疗抗生素的选择

对结核病的治疗应抓住主要矛盾，兼顾各方面因素，制造合理方案。必须针对初步的痰涂片革兰染色结果或检验确定的病原体，作如下选择：G-菌感染，选用哌拉西林,替卡西林。第三、四代头孢菌素或氨曲南（苯环类抗生素），联合应用β内酰胺酶抑制剂（克拉维酸钾，舒巴坦，三唑巴坦）更好。也可选用氟喹诺酮类抗生素如左氧氟沙星、司氟沙星、莫昔沙星；G+与G-菌混合感染，选用碳青霉烯类抗生素。（如亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南）或氧头孢烯类抗生素如氟氧头孢钠；G+球菌（包括MRSA、MRSE）感染。宜选万古霉素或去甲万古霉素、磷霉素、利福平、复方磺胺甲恶唑与万古霉素或去甲万古霉素联用；厌氧菌感染，选用林可霉素、氨林可霉素、甲硝唑、替硝唑；真菌感染，选用氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑。两性霉素B及其脂质体。在选用这些药物时应考虑感染的部位和病原真菌的类型以及患者是否合并存在脏器功能不全及药物间的相互作用。

二、抗结核药的使用原则

1.早期

结核病早期局部组织破坏少，毛细血管网尚存在，有利于药物渗入。此外早期病灶中的结核菌代谢旺盛，繁殖快，对于抗结核药敏感性强。因此，早期用药病灶常可完全吸收。

2.联合

病灶内的结核菌往往是敏感菌和耐药菌混合存在。抗结核药的联合使用，可降低毒性、延缓细菌耐药性的产生，能显著提高疗效。一般是以异烟肼为基础，进行二联或三联。如异烟肼+链霉素或乙胺丁醇或利福平。急重症结核病可用三联，如异烟肼+链霉素+利福平或乙胺丁醇。但要注意异烟肼与药酶诱导剂利福平（以及苯巴比妥）合用，会使异烟肼对肝脏的毒性增加，故联合用药过程中应定期复查肝功。治疗一段时间后，还要调整药物品种，以提高疗效，减少副作用产生。

3.全程

为了巩固疗效，结核病灶稳定后的一段时间内，还要继续服药。轻者至少需服药1a；重者痰菌阴转、空洞闭合后也应继续用药1.5a以上，以防复发。

三、合理使用抗生素，防止肺结核真菌感染

1.抗生素与真菌

伴随各种广谱抗生素的不断问世应用。肺结核合并肺部真菌感染已越来越多见。如不当使用抗生素或免疫抑制剂会引起正常菌群失调，使真菌生长过度，导致自身真菌聚集性感染。使用抗生素时间越长，真菌感染率就越高。许多病原性较弱或非病原性真菌，由于长期大量应用抗生素而导致某些菌株变异。使原来不致病的菌株最后转变成致病菌株。这就提醒医务人员对应用合理标准抗结核无效且长期应用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂的患者，应警惕并发肺部真菌感染的可能。

2.滥用抗生素可造成严重恶果

(1)产生大量的耐药菌

使有效的抗生素效果变差，或者完全无效。而药性可以交叉耐药，细菌对某种抗生素耐药，同时亦可对其他抗生素耐药，而且耐药性还可以在不同的细菌、人体正常菌群的细菌与致病菌之间，通过耐药基因相互传播，使细菌耐药性复杂化。结核病包括抗生素在内的化疗药物已经不少，本来非常有效，如今因耐多药结核菌的流行使得结核病成为严重公共卫生问题。而一批抗生素失去疗效，则可能造成人类的灾难。

(2)毒副作用

任何药物都有毒副作用，抗生素也不例外，其中最严重的过敏反应。在我国聋哑儿童中，大多数的罪魁祸首是在幼儿期医疗时滥用庆大霉素或卡那霉素。其实，抗生素对病毒感染无效，而人们最常见的感冒、上呼吸道感染和腹泻，绝大多数是病毒性感染，因此抗生素是毫无效果的。

(3)造成正常菌群失调，产生免疫力下降和医源性感染

抗生素特别是广谱抗生素既可以杀灭致病菌，也可以消灭人体肠道或鼻咽部的正常菌群，而正常菌群是维持正常功能和免疫力的卫士，它们减少到一定程度时，致病菌就会乘虚而入，或者原来不致病的细菌也会引起感染，严重的甚至可以致命。

四、怎样合理使用抗生素

1.病毒性疾病不宜用抗生素治疗

上呼吸道感染以及咽痛、咽峡炎大部分是病毒感染所致。因此，这类疾病无需抗生素而应使用病毒灵、病毒唑等抗病毒药物以及中药治疗。

2.应根据细菌培养和药敏试验结果选用抗生素

如果受条件限制或病情危急，亦可根据感染部位和经验选用，然而可靠性较差。一般情况下，呼吸道感染以革兰阳性球菌为多见。尿道和胆道感染以革兰阴性菌为多见。皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。

3.注意毒副作用的预防

抗生素可以治病，同时也会产生副作用。没有一种抗生素是绝对安全而无副作用的。如链霉素、庆大霉素、卡那霉素等可损害第八对脑神经而造成耳聋。青霉素可发生过敏性休克，还会引起皮疹和药物热。应用广谱抗生素如四环素等会使体内耐药细菌大量繁殖。而引起新的更严重的感染。因此使用抗生素不可滥用。新生儿、老年人和肝肾功能不全的人应避免或慎用主要经肝脏代谢和肾脏排泄的毒性较大的抗生素。

4.预防性应用抗生素要严加控制

尽量避免在皮肤、黏膜等局部使用抗生素，因其易导致过敏反应，也易引起耐药菌株的产生。临床应用抗生素一定要合理，首先是医生合理使用，在医学课程中要加强教育：药房要严格执法。其次是按处方购买抗生素，患者要了解抗生素不是万应灵药。而且，有必要规定什么样的医生才能使用抗生素或某种抗生素。对抗生素采取分级管理。在临床应用时首先要对感染的患者明确诊断。而且应当把致病的细菌找出来。还要做敏感试验，才能对菌下药，改变现在滥用广谱抗生素的陋习，减少药源性疾病。

参考文献

[1]李胥，左晓春，赵明.抗革兰阳性耐药菌感染药物的研究进展[J].中国临床药理学杂志，1999，15(6):450454.

[2]江复.抗生素临床应用进展[J].中国抗感染化疗杂志，2002，2(2):115119.