StanfordA型主动脉夹层外科治疗中预防性应用主动脉根部-右心房分流术

StanfordA型主动脉夹层外科治疗中预防性应用主动脉根部-右心房分流术

王岳峰郭德庆孙涛石磊

大庆市第一医院（大庆油田总医院）胸心外科二病房黑龙江-大庆163001

摘要：目的探讨在StanfordA型夹层治疗中预防应用主动脉根部-右心房分流技术的临床疗效和技术要点，指导临床应用。方法收集自2012年1月2017年6月我院StanfordA型夹层外科治疗病例41例，其中术中预防应用主动脉根部-右心房分流病例36例，未预防性应用5例，统计患者的手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、停循环时间、术中失血量、总用血量、术后引流量、ICU停留时间、术后住院时间及有无二次转机止血、二次开胸止血、近端夹层复发、主动脉根部假性动脉瘤形成等并发症，并对比分析。结果预防性应用主动脉根部-右心房分流组与未预防行应用组在体外循环时间、主动脉阻断时间、停循环时间方面无明显差异，手术时间、术中失血量、总用血量、术后引流量、ICU停留时间、术后住院时间及二次转机止血率、二次开胸止血率等方面预防性应用组均优于未应用组，中期随访两组均无近端夹层复发、主动脉根部假性动脉瘤形成并发症发生。结论预防性应用主动脉根部-右心房分流技术操作简单，可有效地减少升主动脉近端吻合口出血及其并发症的发生率，在StanfordA型主动脉夹层的手术治疗中有较好的疗效，值得临床推广。

关键词：主动脉夹层；外科治疗；吻合口出血；主动脉根部-右房分流

PreventiveApplicationofAortoatrialShuntinSurgeryTreatmentofStanfordTypeAAorticDissection

WangYuefeng，GuoDeqing，SunTao，ShiLei.Departmentdofthesecondwardofcardiothoracicsurgery，thefirsthospitalofDaqing（GeneralHospitalofDaqingOilField），Daqing，Heilongjiang163001，P.R.China.

[Abstract]ObjectiveTodiscusstheclinicalefficacyandtechnicalpointsofpreventiveapplicationofaortoatrialshuntinsurgerytreatmentofStanfordtypeAaorticdissection，soastoguidetheclinicalapplication.MethodsBetweenJanuary2012toJune2017inourhospital，41casesofStanfordtypeAaorticdissectionforsurgicaltreatment，preventiveapplicationofaortoatrialshunt36cases，nopreventiveapplication5cases.Madedanalysisofoperativetime，cardio-pulomonarybypasstime，ascendingaortaclampingtime，cardiacarresttime，intraoperativebloodloss，bloodtransfusion，postoperativedrainage，ICUstayandin-hospitaltime.Andalsoevaluatedcomplicationssuchastwotimestopbleedonpop，twotimethoracotomyforhemostasis，residualfalselumen.psuedoaneurysmsandect.ResultsTherewasnosignificantdifference（P>0.05）incardio-pulomonarybypasstime，ascendingaortaclampingtime，cardiacarresttimewithgroupofpreventiveapplicationofaortoatrialshuntandgroupofnopreventiveapplication.Groupofpreventiveapplicationofaortoatrialshuntwasbetterthangroupofnopreventiveapplicationinoperativetime，intraoperativebloodloss，bloodtransfusion，postoperativedrainage，ICUstayandin-hospitaltime，rateoftwotimestopbleedonpop，andrateoftwotimethoracotomyforhemostasis.Mid-termfollow-upofthetwogroupshadnorecurrenceofproximalaorticdissection，aorticrootpseudoaneurysmcomplication.ConclusionThepreventiveapplicationofaortoatrialshunttechniqueissimple.Itcanreducetheascendingaortaproximalanastomoticbleedingandincidenceofcomplicationseffectively，andhasgoodcurativeeffectinthesurgicaltreatmentofStanfordtypeAaorticdissection.Itshouldbeextendedinclinic.

[Keywords]Aorticdissection；Surgicaltreatment；Anastomoticbleeding；Aortoatrialshunt

近年主动脉夹层患者发病及就诊人数正逐年增加。StanfordA型主动脉夹层起病急，病情凶险，死亡率高[1]，目前对于StanfordA型主动脉夹层的治疗手术治疗仍是首选方法。术中吻合口出血是造成急性主动脉夹层手术患者死亡和术后并发症的主要原因之一[2]。主动脉根部-右心房分流技术是防治升主动脉近端吻合口难治性出血的一种有效方法，近年来被临床广泛应用[3]，我院近年在StanfordA型主动脉夹层的手术治疗中广泛预防性应用主动脉根部-右房分流技术，取得较好疗效。

1.临床资料与方法

1.1一般临床资料

收集我院2012年1月2017年06月手术治疗的StanfordA型主动脉夹层病例共41例，男性29例，女性12例，年龄34岁~69岁，平均（55.41±10.95）岁。其中预防应用主动脉根部-右心房分流病例36例，男性26例，女性10例，年龄37岁~69岁，平均（56.42±11.1）岁；单纯行主动脉-人工血管吻合术，未预防性行主动脉根部-右心房分流术病例5例，男性3例，女性2例，年龄34岁~65岁，平均（51.5±18.59）岁。所有病例均有胸、背或腹痛病史。预防性应用组病程2天~3个月，术前合并心包填塞15例，有高血压病史者30人，占总病例数的83.3%，合并主动脉瓣中度以上关闭不全5例，二尖瓣中度以上关闭不全2例，冠状动脉狭窄11例。未预防性应用组病程2天~7天，术前合并心包填塞2例，有高血压病史者4人，占总病例数的80%，合并主动脉根部瘤（马凡氏综合征）1例，冠状动脉狭窄1例。所有病例术前均行主动脉CTA及心脏彩超等检查确诊，所有患者均行急诊或限期手术治疗。各组患者随机分配，一般资料无明显统计学差异（P＞0.05），见表1。

1.2手术方法

全组病例均采用胸骨正中切口、全麻深低温停循环下手术。采用右腋动脉插管灌注，右心耳腔房管插管静脉引流，如设计二尖瓣手术选用上下腔静脉插管引流，常规留置左心引流管，阻断升主动脉后纵行切开升主动脉动脉壁至主动脉根部，清除假腔内血肿，经左右冠状动脉开口直接灌注停跳液进行心肌保护，完成心内手术及升主动脉近心端人工血管吻合后，继续降温至深低温停循环，完成远端象鼻支架置入及主动脉人工血管远心端吻合，开放主动脉，恢复循环，继续完成主动脉弓分支血管吻合。复温，停机，拔除体外循环管道。止血，完成手术。

1.2.1预防应用主动脉根部-右心房分流组

阻断升主动脉后剪开主动脉壁时预留主动脉壁，各人工血管吻合完成后，检查各吻合口无明显活跃出血，复温过程中用连续缝合法将切开的自体升主动脉壁缝合包裹人工血管，于右心耳主动脉侧做直径1.5cm切口，缝合于主动脉壁（内隧道分流），如保留主动脉壁不足可应用自体心包完成人工血管包裹。检查活动性出血后停机，撤管，完成手术。

1.2.2未预防应用主动脉根部-右心房分流组

剪开主动脉壁时不预留主动脉壁，剪除全部升主动脉及主动脉弓主动脉壁，各人工血管吻合完成后，检查各吻合口无明显活跃出血，复温后停机，撤管。再次检查吻合口，如吻合口有明显出血或针眼渗血时需加固缝合或纱布填塞压迫止血，如止血效果不佳时需再次转机在体外循环下加固缝合止血。

1.3观察指标

观察各组手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、停循环时间、术中失血量、总用血量、术后引流量、ICU停留时间、术后住院时间等，二次转机止血率、二次开胸止血率、近端夹层复发率、主动脉根部假性动脉瘤形成率等指标。

1.4统计学方法

计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用样本t检验，所获数据采用SPSS18.0统计软件进行统计学处理，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

全组病例均行主动脉人工血管置换术，其中预防性应用主动脉根部-右心房分流组同期行主动脉瓣置换术2例，主动脉瓣成形术2例，二尖瓣置换术1例，二尖瓣成形术1例，冠状动脉旁路移植术4例，未预防性应用主动脉根部-右心房分流组同期行主动脉根部置换术（Bentall术）1例，冠状动脉旁路移植术1例。预防应用主动脉根部-右心房分流组与未预防应用组在体外循环时间、主动脉阻断时间、停循环时间方面无明显差异（P＞0.05），手术时间、术中失血量、总用血量、术后引流量等方面预防性应用组均明显优于未应用组（P＜0.05），ICU停留时间、术后住院时间虽无统计学差异（P＞0.05），但预防性应用组仍少于未应用组，详见表2。预防性应用组无二次转机止血，二次开胸止血4例，占11.1%，未预防性应用组二次转机止血1例，占20%，二次开胸止血1例，占20%。全组患者均治愈出院，无住院死亡患者，中期随访（术后6个月）全组病例无瓣膜中等量以上反流病例，两组均无近端夹层复发、主动脉根部假性动脉瘤形成并发症发生。

3讨论

StanfordA型主动脉夹层如发病后未能及时得到治疗36%-72%的患者在48小时内死亡[1]，一经确诊如无手术禁忌症应立即行手术治疗。但StanfordA型主动脉夹层手术操作难度大，手术并发症和病死率都相对较高。临床5-10%的患者常常因不能有效的止血而死亡[4]。升主动脉近端血流压力较大，急性主动脉夹层发生后，主动脉内膜水肿、薄弱、易碎，近端吻合口吻合后易发生难以控制的吻合口出血。StanfordA型主动脉夹层手术中升主动脉近端吻合口（主动脉根部）处置的结果往往是决定手术成败的关键。

主动脉根部-右心房分流治疗主动脉根部难以控制的出血最早在1978年由Cabrol提出[5]，此后不断完善，此方法术中可将主动脉根部的出血引流回右心房以达到控制出血的目的，术后可因局部较快形成血栓而停止分流。对于难以控制的升主动脉近端吻合口出血，应用主动脉瘤壁行主动脉根部包埋以及主动脉根部-右心房分流临床有较好的疗效，被较为广泛的应用[3]。但目前多在出现难以控制的升主动脉近端吻合口出血后的抢救性应用。我们经过临床探索，认为主动脉根部-右心房分流术可在绝大多数StanfordA型主动脉夹层手术中预防性应用。临床观察中我们发现，预防性应用主动脉根部-右心房分流术随增加了手术步骤，但并不增加总体的手术时间及体外循环时间，而因减少了书中止血时间还可在一定程度上缩短手术时间。首先，主动脉根部-右心房分流术操作简单，临床中可经过简单训练而快速熟练掌握，术中操作时间较短。其次此操作通常在复温过程进行，复温过快易引起脑损伤，故复温过程应缓慢进行[6]，有充分时间完成此操作，不增减主动脉阻断时间，研究数据中可见预防应用组与未应用组主动脉阻断时间无明显统计学差异。另外，此技术可有效的减少术中及术后出血，减少止血时间，进而减少手术时间，同时还可减少术中、术后血液制品的使用量，降低因大量输注血液制品而出现的凝血功能紊乱的发生率，降低肺部并发症，降低血细胞破坏引起的相关并发症，从而缩短术后ICU停留时间，提高手术疗效。而且对于缓解血源紧张也有一定的积极作用。

但也有相关报道发现，右房分流术可造成右心房压力过高，前负荷过大而致右心功能不全或心律失常[7]，包埋内的血肿还可压迫冠状动脉口导致冠状动脉灌注不足，造成心肌缺血等严重并发症，还可能导致假性动脉瘤形成[8]。我们临床观察发现此类并发症主要原因为较大的吻合口活动性出血，而致分流过大引起。故行右房分流术前一定要保证各吻合口吻合确切，无大量活跃性出血，可在吻合时于主动脉端内膜侧加用垫片进行加固，防止主动脉内膜被缝线撕裂而造成难以控制的出血。另外，右心房分流口的直径要足够大，一般应在2厘米左右，保证早起分流血流进入右心房的通畅性，防止因分流血流进入右房不畅而在包裹腔内向主动脉根部以下推进，造成血肿还可压迫冠状动脉口以及假性动脉瘤形成。

4、结论

综上，在StanfordA型主动脉夹层手术中预防性应用主动脉根部-右心房分流术不增加主动脉阻断时间，可有效的减少手术时间及术中出血，减少因出血及输血而引起的相关并发症，提高了主动脉夹层手术的临床疗效，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]DavidTE，ArmstrongS，IvanovJ，etal.SurgeryforacutetypeAaorticdissection.AnnThoracSurg，1999，67：1999-2001.

[2]ChiappiniB，SchepensM，TanE，etal.EarlyandlateoutcomesofacutetypeAaorticdissection：analysisofriskfactorsin487consecutivepatients.EurHeartJ，2005，26（2）：180-186.

[3]常谦，孙立忠，吴清玉，等.DeBakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层的外科治疗.中华医学杂志，2001，81（19）：1187-1189.

[4]MuehrckeDD，SzarnickiRJ.Usepericardiumtocontrolbleedingagterascendingaorticreplacement[j].AnnThoracSurg，1989，48（5）：706-708.

[5]CabrolC，PavieA，GandjbakhchI，etal.Completereplacementoftheascendingaortawithreimplantationofthecoronaryarteries：newsurgicalapproach[J].JThoracCardiovascSurg，1981，81（2）：309-315.

[6]孙永辉，邹承伟，李德才，等.StanfordA型主动脉夹层的外科治疗.山东大学学报（医学版），2011，49（1）：71-74，81.

[7]Galicia-TornellMM，Marin-SolisB，Fuentes-OrozcoC，etal.Bentallprocedureinascendingaorticaneurysm：hospitalmortality[J].CirCir，2010，78（1）：45-51.

[8]KouchoukosNT，WareingTH，MurphySF，PerilloJB.Sixteen-yearexperiencewithaorticrootreplacement：resultsof172operations.AnnSurg，1991；214：308-320.