儿童中毒型细菌性痢疾治疗

儿童中毒型细菌性痢疾治疗

李成娟

李成娟(哈尔滨市呼兰区第一人民医院150500)

【摘要】细菌性痢疾（bacillarydysentery）是由志贺菌属引起的肠道传染病，而中毒型细菌性痢疾（bacillarydysentery，toxictype）则是急性细菌性痢疾的危重型。起病急骤，临床以高热、嗜睡、惊厥、迅速发生休克及昏迷为特征。本病多见于3——5岁体格健康的儿童，病死率高，必须积极抢救。病因及流行病学J本病的病原体为痢疾杆菌，属肠杆菌的志贺菌属。志贺菌属分成A、B、c、D四群，A群也称痢疾志贺菌，B群也称福氏志贺菌，C群也称鲍氏志贺菌，D群也称宋内志贺菌。我国引起流行的多数为福氏志贺菌，其次为宋内志贺菌。急性、慢性痢疾病人及带菌者是主要传染源。其传播方式通过消化道传播。本病夏秋多见，多见于体格健壮的&JL，发病年龄以3～5岁多见。

【关键词】细菌性痢疾中毒型治疗

一、概述

中毒型细菌性痢疾(bacillarydysentery，toxictype)是急性细菌性痢疾的危重型。细菌性痢疾的病原为志贺菌属，简称痢疾杆菌。我国以福氏志贺菌多见。本病传播途径为粪-口感染，多发于夏秋季节，任何年龄段均有发病。中毒型痢疾主要发生在幼儿及学龄前儿童，表现为起病急骤，高热可>40℃，反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻。本病病死率高，必须积极抢救。本病按临床表现可分为休克型、脑型、混合型。

二、诊断思路

(一)病史要点

发病前常有不洁饮食史，起病急，发展快，可有高热、意识不清、抽搐、呼吸衰竭、休克，而肠道症状可不明显。也可表现为发热、脓血便后数天发展为中毒型。

(二)查体要点

患儿面色苍白或青灰、四肢厥冷、皮肤花纹、唇周及指(趾)甲青紫，皮肤瘀点、瘀斑，意识障碍。脉搏细数、心音低钝、血压降低或脉压差小、呼吸加快或节律不齐。瞳孔忽大忽小或两侧瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失。

(三)辅助检杳

1.常规检查无脓血便者可用冷盐水灌肠或肛门指检，取粪便镜检有大量脓细胞、红细胞和吞噬细胞。早期粪便细菌培养或肛拭子培养有痢疾杆菌。外周血白细胞及中性粒细胞计数升高。有弥散性血管内凝血(DIC)时血小板减少，并有诊断DIC的有关血液指标异常。血气分析与电解质测定可了解有无水、电解质、酸碱平衡紊乱情况。

2.其他检查可进行眼底检查观察有无视神经盘水肿，了解脑水肿情况。甲皱微循环检查可见微循环障碍。

(四)诊断标准

1.多为2～7岁小儿，夏秋季节突起高热，有休克、反复惊厥、昏迷和(或)呼吸衰竭表现。

2.有或无脓血便。无脓血便者可用冷盐水灌肠或肛门指检，取粪便镜检有大量脓细胞、红细胞和吞噬细胞。

3.血白细胞及中性粒细胞计数升高。

4.排除流行性乙型脑炎、高热惊厥和其他可引起感染性休克的疾病。

5.粪便细菌培养或肛拭子培养有痢疾杆菌。

具备上述第1～4项可临床诊断本病，如同时具有第5项可做病原学确诊。

(五)诊断步骤

(六)鉴别诊断

1.高热惊厥多见于6个月至3岁小儿，常在感冒等病的体温突然升高时出现惊厥，抽搐时间短，止惊后一般情况良好，无感染中毒的其他症状，一次病程中仅发生1~2次惊厥，既往多有高热惊厥史，粪便检查正常。

2.流行性乙型脑炎本病发病季节也在7～9月份，其高热、惊厥、意识障碍与中毒型痢疾相似，但脑膜刺激征可阳性，呼吸衰竭表现显著，粪便检查正常，脑脊液检查多有改变。

3.其他细菌性肠炎或结肠炎由其他细菌如致病性大肠杆菌、鼠伤寒沙门菌、葡萄球菌、嗜盐菌等感染所致，多见于婴幼儿阶段，夏秋季发病率高，以发热、呕吐、腹泻等症状为主，粪便亦可为脓血便，中毒症状严重时亦会发生休克，但常不如中毒性细菌性痢疾来势凶险。除依据其临床特征鉴别外，主要依据致病菌培养结果确诊。

4.急性出血性坏死性肠炎由产气荚膜杆菌引起，起病急，儿童病人多有不洁饮食史、发热、腹痛、腹泻、腹胀，严重时可休克。粪便为血水便，有恶臭、坏死组织，镜检以红细胞为主。腹部X线检查可见小肠积气与气液平。

5.败血症引起的感染性休克有原发感染病灶，已有一段时间的发热与中毒症状，血培养可呈阳性，常无脓血便。

三、治疗措施

(一)经典治疗

1.一般治疗使用物理降温，如用冷盐水灌肠，既可降温，又能获取粪便送检，或用冰袋降温。保持呼吸道通畅，吸氧。

2.药物治疗

(1)防治循环衰竭：快速扩容是抢救休克型中毒型痢疾的关键。用2：1等渗含钠液10～20ml／kg在30分钟内快速静脉推注。在充分扩容的基础上应用血管活性药物以改善微循环，常用药有多巴胺、多巴酚丁胺、山莨菪碱、酚妥拉明等。多巴胺静脉滴注，速度为每分钟5～10μg/kg。应早期使用地塞米松3mg／kg，15分钟内静脉推注。纳洛酮每次0.01~0.02mg/kg，肌内注射或静脉推注，必要时可重复使用。有DIC者按DIC处理。有酸中毒时应用碱性药物。

(2)降温止惊：应用药物降温或亚冬眠疗法，氯丙嗪、异丙嗪各1mg／kg静脉推注或肌内注射，4~6小时重复一次。尽快使体温降至36～37℃。惊厥不止者，可静脉推注地西泮(安定)，每次0.2～0.3mg／kg，或用水合氯醛溶液灌肠；或肌内注射苯巴比妥钠。

(3)防治脑水肿和呼吸衰竭：使用脱水药物降低颅内压，首选20％甘露醇，每次0.5~1g／kg，静脉推注，6～8小时重复一次，或与呋塞米交替使用，严重病例可短期加用地塞米松静脉推注。如有早期呼吸衰竭表现应用洛贝林。

(4)抗生素：可选用头孢噻肟、头孢曲松(头孢三嗪)等药物。头孢曲松每日100mg／kg，每日1次静脉滴注，用7～10日；或用头孢噻肟每日100mg/kg，分2~3次静脉滴注，用7~10日。

(二)治疗步骤

四、预后评价

本病起病迅速，病情凶险，病死率较高。

五、最新进展与展望

近10年菌痢呈全年散发，6～11月份为流行季节，中毒型占7.12％。福氏志贺菌仍为主要流行菌群，其次为宋氏菌有上升趋势。近10年，志贺菌对头孢曲松及氨苄西林.舒巴坦耐药有所上升，而对氯霉素及磺胺甲嗯唑的耐药率有所下降。这种耐药性的产生与临床上抗生素广泛的应用及痢疾杆菌耐药质粒的形成有关，故应合理使用有效抗生素。

参考文献

1闻颖,刘沛.首诊误诊为脑型中毒性痢疾两例临床分析[J]中国全科医学,2009,(18)

2罗勇.中毒型细菌性痢疾的诊断与治疗[J].江西医学院学报,1999,(S1).

3李波,黄安华,兰美兵,陈莉.中毒性细菌性痢疾治疗50例分析[J]中国误诊学杂志,2007,(07).