刘冰潘希丁唐幕菲刘培延▲（南京医科大学附属南京医院药学部(南京市第一医院）江苏南京210006）
【摘要】目的对我院门诊处方的合理性进行点评与分析，为提高我院处方质量，促进临床合理用药提供参考。方法随机抽取我院自2014-1月至2014-6月的门诊处方86554张，依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、药品说明书及临床指南等其他相关资料，对处方进行合理性点评与分析。结果86554张门诊处方合格率为96.2%。3277张(3.8%)不合理处方中包括不规范处方2562张（78.2％），不合理用药处方657张（20.1％），超说明书用药58张（1.7％）。结论通过对门诊处方的合理性进行定期的点评与结果分析，可及时发现问题，为医院监管部门针对发现的问题及时采取积极有效的预防改进措施提供参考，进而更好地保障患者用药的安全、合理、有效。
【关键词】门诊处方；处方点评；处方分析；用药合理性【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165（2015）09-0529-02ReviewandAnalysisonOutpatientPrescriptionsofOurHospitalLiuBingPanxi-dingTangmu-feiLiuPei-yan▲DepartmentofPharmacy,NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,JiangsuProvince,Nanjing210006,ChinaAbstract：Objective:Toreviewandanalysistherationalityoftheoutpatientprescriptionsinourhospitalsoastoimprovethequalityofourprescriptionsandpromoteclinicalrationaldruguse.Methods:86554outpatientprescriptionsfromJanuary2014toJune2014werecollectedrandomlyforreviewandanalysisaccordingtoPrescriptionManagementMethod,ManagementPraticesonHospitalPrescriptionReview(Trial),GuidingPrinciplesofClinicalUseofAntibiotics,druginstructionsandotherrelevantdocuments.Results:Thequalifiedratesofthe86554outpatientprescriptionswas96.2%respectively.Thetotalirrationalprescriptionswere3277(3.8%),included2562nonstandardwritingofprescription,657nonstandarduseofdrugsand58off-labeluse,accountingfor78.2%,21.8%and1.7%ofthetotalirrationalprescriptions.Conclusion:Reviewandanalysisontherationalityoftheoutpatientprescriptionsregularlycanhelptofindproblemsofprescriptionsintime,followbytakingcorrespondingmeasuresandensurerational,safeandeffectiveuseofclinicalmedication.Keywords：Outpatientprescription;Prescriptionreview;Prescriptionanalysis;Therationalityofdruguse
处方作为患者用药凭证的医疗文书，在一定程度上体现了医院的医疗质量水平。处方点评与分析工作是目前医院进行药物临床应用管理及提高医疗质量的重要手段[1]。卫生部《三级医院综合评审标准》中也明确要求三级医院严格执行《处方管理办法》，定期对处方质量进行检查，促进合理用药。因此，我们特从2014年1月开始对门诊处方进行为期半年的合理性评价与分析，并将分析结果上报我院监管部门，以为医院监管部门针对发现的问题及时采取积极有效的预防改进措施提供参考，进而更好地保障患者用药的安全、合理、有效。
1资料与方法1.1资料来源随机抽取我院自2014年1月至2014年6月的门诊处方共计86554张进行点评分析及统计汇总。其中，包括普通处方86360张及第二类精神药品处方（以下称精二处方）194张。
1.2方法依据《处方管理办法》[2]、《医院处方点评管理规范（试行）》[3]、《抗菌药物临床应用指导原则》[4]、药品说明书及临床指南等其他相关资料，对处方的合理性进行综合分析评价，将不合理处方进行统计分析，分析报告上报上级主管部门。
2结果2.1不合理处方分布情况86554张处方中不合理处方3277张，占所查处方的3.8％；其中不规范处方2562张，占不合理处方的78.2％；不合理用药处方657张，占不合理处方20.1％；超说明书用药58张，占不合理处方1.7％。不合理处方分布情况见表１、表2、表3。
表１不规范处方分类统计
3结果分析3.1不规范处方不规范处方主要体现为前记缺项、临床诊断书写不规范、新生儿及婴幼儿未注明日/月龄、处方修改未签名并注明日期、大处方未说明理由等情况所占比例较大,其次为用法用量单位书写不规范。
临床诊断书写不规范主要表现为处方临床诊断缺失或使用“感染”、“胸闷”等模糊词语，或者缩写诊断，例如将风湿性心脏病缩写为“风心”。临床诊断不仅是医师准确、合理用药的基础，也是药师审核处方、判断用药合理性及准确调剂的重要依据[5]。临床诊断书写不规范不利于药师在调剂过程中及时发现潜在的安全风险，给临床安全用药埋下隐患。
3.2不合理用药处方。
3.2.1遴选的药品不适宜（1）诊断为“妊娠状态”时开具多烯磷脂酰胆碱胶囊，多烯磷脂酰胆碱胶囊说明书指出该药品不推荐在妊娠期应用本品，且不得将本品用于12岁以下儿童。（2）在诊断为“急性支气管炎”患者中应用头霉素类抗菌药物，该病以病毒感染多见，少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，抗菌药物治疗应采用抗菌谱覆盖上述致病菌的大环内酯类、四环素类或氟喹诺酮类。
3.2.2无指征使用抗菌药物（1）利用头孢地尼对“病毒疹”进行治疗，病毒疹属于病毒型感染疾病，应使用抗病毒药，应用头孢地尼治疗属于无指征用药，若患者合并细菌感染需使用抗菌药物进行治疗应诊断为“病毒疹合并感染”；（2）诊断为“霉菌性阴道炎”开具头孢克肟胶囊，霉菌性阴道炎由霉菌感染引起，主要致病菌为白色念珠菌，属于真菌感染，应使用克霉唑、伊曲康唑等抗真菌药[6]3.2.3配伍或联用不适宜（1）杀菌剂与抑菌剂联用如头孢地嗪联合阿奇霉素静脉滴注治疗小儿肺炎，头孢地嗪属于繁殖期杀菌剂，而阿奇霉素属于快速抑菌剂，两者合用可能会导致疗效下降，因抑菌剂使细菌处于静止状态，不利于繁殖期杀菌剂药效的发挥。（2）抗菌药物与微生态制剂联用，微生态制剂均为活菌制剂，抗菌药物对其会有不同程度的杀灭或抑制作用，故两类药物不宜同时联用。
3.2.4用法用量不适宜(1)处方诊断为“高血压病、冠心病”时开具左旋氨氯地平片，2.5mg，口服，bid+缬沙坦胶囊，80mg，口服，bid，用法不适宜。氨氯地平和沙坦类均为长效抗高血压药，其维持降压疗效在24小时以上，因此，一天只需服药一次[7]。(2)患者，女，84岁，诊断为“泌尿道感染”，使用0.9%氯化钠注射液250ml+依替米星0.3g，静脉滴注，qd。依替米星说明书指出对于老年患者剂量与用药间期需调整。依替米星成人的常规剂量为0.1～0.15g，bid或0.2～0.3g，qd，老年患者用药一般为成人正常剂量的1/2或2/3，且还需根据老年患者的肾功能进一步调整剂量，故本处方存在老年患者用药剂量过大的问题。
3.2.5重复用药(1)处方诊断为“脑梗塞、高血压”时开具厄贝沙坦氢氯噻嗪片+奥美沙坦酯；诊断为“高血压、冠心病”时开具左旋氨氯地平片+氨氯地平片，上述抗高血压药物的联用均属于同类药物，相同作用机制药物的联用，属于完全不必要的重复用药情况，应加以杜绝。我国2010年《高血压防治指南（第三版）》指出：抗高血压药物联合用药时药物的降压作用机制应具有互补性，以发挥相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应[8]；(2)诊断为“上呼吸道感染、咽炎”时开具复方福尔可定口服溶液+头孢丙烯分散片+蓝芩口服液+柴银口服液。《中成药临床应用指导原则》要求“多种中成药联合应用，应遵循药效互补及增效原则，功能相同或基本相同的中成药原则上不能叠加使用[9]”，蓝芩口服液与柴银口服液均为清热解毒类中成药，且均含有黄芩，选用一种即可，无需联用。
3.3超说明书用药（1）诊断为“高血压、关节痛、冠心病”时开具小檗碱，小檗碱主要用于肠道感染，如胃肠炎。近年来较多的动物实验和临床研究发现，小檗碱药理作用广泛，不仅对炎症和感染类疾病具有疗效，还可治疗高血压、高血脂症等，但其许多机制尚未明确，其在上述疾病的使用属于超说明书用药[10-11]；（2）盐酸氨溴索注射液说明书上的用法为静脉输注，用于雾化吸入祛痰治疗属于超说明书用药。我国对超说明书用药暂无明确立法，这也造成了目前监管的盲点,也是很多医疗纠纷产生的主要原因。
综上所述，本院门诊处方仍存在较多不合理之处，分析其可能的原因包括部分医生对处方规范化书写及管理的认识及重视程度不足、对疾病及所处方药物知识掌握程度不够及药学人员专业知识不扎实而未能做到严格审方等。因此，药学部通过与门诊办公室以及医务处协同合作，对开具不适宜用药处方的科室及个人下发不合格项整改通知单，进而规范医师的处方行为。同时，药学部门还开展全员范围的合理用药宣教讲座，加强医师及药师合理用药意识及合理用药知识水平。而针对超说明书用药暂无国家立法，我们已经在推进院级超说明书用药制度的出台，建立医院超说明书用药数据库，进而更好地保障患者用药的安全、合理、有效。
参考文献：[1]朱亚兰,包云光,郭佳奕,等.我院处方点评模式构建与实践[J].中国医药导报,2014,11(8):158-161.[2]国家卫生部.处方管理办法[S].2007.[3]国家卫生部医政司.医院处方点评管理规范（试行）[S].卫医管发〔2010〕30号.[4]国家卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].2004.[5]王锦秋,张恩施,赵宇.不同等级医院门诊不合理处方分析及整改措施[J].西北药学杂志,2012,27(1):78-80.[6]罗胜田,梁志琴,于绍华,等.念珠菌性阴道炎的治疗[J].中国伤残医学,2013,21(9):456-457.[7]吴水珍.缬沙坦联合氨氯地平治疗原发性高血压48例临床观察[J].临床合理用药,2014,7(11):35-36.[8]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管病杂志,2011,39(7):579-616.[9]国家中医药管理局医政司.中成药临床应用指导原则[S].国中医药医政发[2010]30号.[10]左茹,曹雪滨,张文生.黄连素药理作用研究[J].环球中医药,2014,7(7):568-572.[11]杨慧,朱俐俐.小檗碱对早期ACM大鼠治疗效果及机制的研究[J].湖南师范大学学报(医学版),2013,3(1):40-44.[作者简介]/[通讯作者]刘冰（1985年2月），女，学士学位，药师、药事管理。
南京市长乐路68号，南京市第一医院8号楼二楼临床药学室。/刘培延（1987年5月），女，硕士学位，药师、临床药学。
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