采用生物学固定超大型臼杯联合植骨行髋关节翻修术临床疗效分析

采用生物学固定超大型臼杯联合植骨行髋关节翻修术临床疗效分析

李强张峻李程郭开今

李强张峻李程郭开今徐州医学院附属医院骨科江苏徐州２２１００２

【摘要】目的探讨生物学固定超大型臼杯在伴有髋臼骨缺损患者人工髋关节翻修术中的应用及疗效.方法回顾性分析我科于２０１１年１月至２０１４年６月,采用生物学固定超大型臼杯联合植骨翻修的２１例PaproskyII型及PaproskyIIIA型髋关节置换术后松动伴髋臼侧骨缺损病例.其中男１２例,女９例,年龄３８~７５岁,平均６４．２６岁.所有手术均为初次单侧翻修,初次关节置换髋臼侧骨水泥固定９例,生物型固定１１例,人工股骨头置换１例.术后定期随访,采用Harris方法及VAS评分评估髋关节功能及状态,根据X线片判断假体稳定性及植骨愈合情况.结果２１例随访１２~３９个月,平均２４．７６个月,Harris髋关节评分:术前(４１．５２±９．５５)分,术后１２个月(８６．９２±５．６１)分(P＜０．０１).VAS评分:术前(４．０６±１．２３)分,术后１２个月(０．６９±０．５５)分(P＜０．０１).X线片显示移植骨与宿主骨交界处有连续性骨小梁通过.结论采用大臼杯联合植骨,翻修PaproskyII型及PaproskyIIIA型髋臼骨缺损,可获满意疗效.【关键词】髋关节;关节成形术,置换;人工关节;髋臼【中图分类号】R６８７．４【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０３５７－０２

随着人工髋关节置换术数量的增加,因臼杯无菌性松动伴髋臼骨缺损而需要翻修的病例数亦日趋增加.生物学固定超大型臼杯联合植骨相对于其他翻修方法而言能更直接的获得初始稳定性,手术操作相对简单;假体－骨界面的接触面积增大,有利于骨长入;有利于恢复髋臼的旋转中心[１].２０１１年１月至２０１４年６月,我院采用大臼杯为２１例PaproskyII型及PaproskyIIIA型髋臼骨缺损患者进行了人工髋关节翻修,取得良好效果,现报道如下.

１资料与方法

１．１一般资料本组２１例均采用大臼杯或大臼杯＋植骨进行髋臼侧翻修.其中男１２例,女９例,年龄３８~７５岁,平均６４．２６岁.所有手术均为初次单侧翻修,两次手术间隔６个月~１８年,平均８．３２年,初次关节置换髋臼侧骨水泥固定９例,生物型固定１１例,人工股骨头置换１例.髋臼侧行翻修术的原因:无菌性松动１９例(骨溶解),外伤１例,髋臼假体位置不良致髋关节习惯性脱位１例,关节翻修前后均采用Harris评分及VAS评分评价其功能,术后根据髋关节正侧位系列X线片评价植骨愈合情况.本组大臼杯由Zimmer和LINK公司提供.１．２髋臼假体松动的诊断及骨缺损的判定[２](１)臼杯在X线片上显示水平或垂直方向移位≥２mm;(２)旋转移位合并螺钉断裂;(３)虽无移位,但各区X线片透亮带＞１mm;(４)髋臼杯旋转＞５°.本组患者均符合上述诊断标准.术前根据影像学结果,本组髋臼骨缺损按Paprosky分型法IIA型８例,IIB型５例,IIC型６例,IIIA型２例.１．３手术方法患者侧卧位,采用髋关节后外侧入路,切除髋关节周围增生之瘢痕组织,显露髋关节假体,并充分显露髋臼缘,利用“苹果刀”等翻修工具取出原置入之髋臼假体,彻底清除瘢痕、界膜及骨水泥,由小号髋臼锉开始逐步打磨骨质至表面渗血,确认骨缺损分型,从而确定术中行颗粒植骨或结构性植骨,结构性植骨取自体髂骨块,颗粒植骨用同种异体骨粒.在磨矬小至中度囊样或节段性骨缺损时,可将植骨块填塞该处,然后用髋臼锉反转磨矬.２例IIIA型缺损取自体髂骨块行结构性植骨.打入生物学固定超大型臼杯,松质骨螺钉２~３枚固定,术中务必达到假体的即时稳定.１．４术后处理术后常规抗菌药物应用,低分子肝素钙抗凝.一般术后第１天在床上行患髋屈曲、外展、伸膝和直腿抬高锻炼,结合股骨侧假体稳定性决定下床时间,髋臼侧与股骨侧假体均稳定者,术后３d下床拄助行器锻炼,６~８周扶双拐、单拐下地行走,１２周弃拐行走;不能达到即时稳定者,术后６周助行器辅助患肢不完全负重下床锻炼,１２周始完全负重锻炼.１．５统计学分析应用SPSS１４．０统计软件进行统计学分析,手术前、后组间比较采用配对样本均数t检验.以P＜０．０５为有统计学意义.

２结果本组２１例随访１２~３９个月,平均２４．７６个月,患者髋关节疼痛缓解,活动及行走功能明显改善.Harris髋关节评分:术前(４１．５２±９．５２)分,术后６个月(８２．３３±５．０４)分(P＜０．０１),术后１２个月(８６．９２±５．６１)分(P＜０．０１).术后２４个月(８７．６９±４．９５)分(P＜０．０１).VAS评分:术前(４．０６±１．２)３分)(分,术后６个月(０．７２±０．８９)分(P＜０．０１),术后１２个月(０．６９±０．５５P＜０．０１).术后２４个月(０．５１±０．７７)分(P＜０．０１).本组１例术后１２天出现下肢近端深静脉血栓,后转本院介入科治愈;出现小腿肌间静脉血栓２例,经皮下注射低分子肝素钙后肢体肿胀消失;未出现髋臼骨折、假体脱位、感染、坐骨神经损伤及、肺栓塞等并发症.术后１２个月X线片显示移植骨愈合.

３讨论

髋关节翻修术较初次髋关节置换面临更多的困难,尤其是髋臼侧和股骨侧的骨缺损术中给术者提出了挑战.髋臼重建的目标是恢复髋关节旋转中心,恢复髋臼完整性和连续性,恢复髋臼骨量,获得假体初始牢固固定,建立正常髋关节生物力学结构,改善髋关节功能[３].而髋臼骨缺损的修复是重建髋部解剖结构保证髋臼假体稳定及翻修手术成败的关键.髋臼骨缺损的分类方法很多,常见的有AAOS分型、Paprosky分型、Seleh分型、Gross分型、Tanzer分型以及Boscainos分型等,以上分类方法各有优缺点,其可靠性和有效性,至今尚未获逐一评估.笔者认为,Paprosky分型较其它几种分型更能精确的反映骨缺损的部位和严重程度,对术中术者选择正确的手术方案能够提供更大的帮助[４],且Paprosky分型术中所见的符合率远较其它几种为高,故本研究中采用Paprosky分型.本文主要研究PaproskyII型及PaproskyIIIA型骨缺损的手术治疗,我们的经验是术中取出髋臼假体后,重新评估髋臼侧骨缺损实际Paprosky分型,根据缺损的实际情况决定是否植骨以及植骨方案,总的原则是要无论采取哪种方案,都要确保生物学固定超大型臼杯能获得良好好的覆盖包容和支撑固定,如果不能达到上述要求,术中应果断改变手术方案,选用骨水泥型髋臼假体或加强杯.超大型臼杯迄今尚未有一个统一的定义,因国人体骨骼偏小,５４~５６mm以上即可认为是大臼杯.采用大臼杯翻修的优点有:手术相对简单;可将髋关节中心移向外、下方,有利于恢复正常的旋转中心[５];有利于充填缺损区,减少植骨量;可增加假体与髋臼的接触面积,有利于假体的初始稳定,促进骨长入;可增加臼杯与髋臼边缘的压配和螺钉固定,利于获得初始稳定;聚乙烯内衬厚度和股骨头假体直径增加,可改善内衬的耐磨性能和关节稳定性.利用大臼杯翻修的缺点是一定程度上限制了骨缺损的修复,对日后可能出现的再次翻修不利;严重的椭圆形骨缺损采用大臼杯将造成前后柱骨量丢失.因此骨缺损的上下径＞前后径１cm者,髋臼结构性骨缺损及骨盆失连者征,不宜采用大臼杯翻修.只有严格掌握生物学固定超大型臼杯翻修的适应症,才能获得满意疗效.参考文献[１]LeeJM,NamHT．AcetabularrevisiontotalhiparthroplastyusinganimＧpactedmorselizedallograftandcemmentlesscup:minimum１０－yearfolＧ[low–up．JAthroplasty,２０１１,２６:１０５７－１０６０．２]WhaleyAL,BerryDJ,HarmsenWS．Extra－largeuncementedhemiＧsphericalacetabularcomponentsforrevisiontotalhiparthroplasty．JBone[JointSurgAm,２００１,８３－A(９):１３５２－１３５７．３]VanEN,DeKamDC,GardeniemJW,eta１．RevisionsofextensiveaceＧtabulardefectswithimpactiongraftingandacementcup．ClinOrthop[RelatRes,２０１１,４６９(２):５６２－５７３．４]PaproskyWG,MagnusRE．Principlesofbonegraftinginrevisiontotalhiparthroplasty．Acetabulartechnique．ClinOrthopRelatRes,１９９４,(２９８):１４７－１５５．[５]LachiewiczPF,PoonED．(１９９８)RevisionofatotalhiparthroplastywithaHarris－Galanteporous－coatedacetabularcomponentinsertedwithoutcement．Afollow－upnoteontheresultsatWvetotwelveyears