宋洁玲(广西省梧州市红会医院内科543002)
【摘要】目的探讨糖尿病酮症酸中毒病人的护理对策。方法通过对13例病人的护理,分析其临床特点,总结护理方案。结果经及时对症治疗及护理后,13例病人2~5天尿酮体转阴性,血糖控制良好,7—15天好转出院。结论及时正确的补液,胰岛素的应用是抢救糖尿病酮症酸中毒病人的首要措施,同时加强病情的观察及低血糖的预防。有针对性地进行健康教育,可以延缓糖尿病的并发症,减少酮症酸中毒的发生。
【关键词】糖尿病酮症酸中毒护理
糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病的一种严重急性并发症,病情重、变化快。我院自2010年1月至2011年6月共收治了糖尿病酮症酸中毒病人13例,由于处理及时,同时加强病情的观察,有效地预防了常见的并发症,病人很快康复出院。
1临床资料
本组病人13例,男9例,女4例,年龄30—64岁,平均年龄51岁,病史最长10年,最短2年,13例病人血糖在20.6—42.6mmol/L之间,血酮体阳性,尿糖(+++~++++),尿酮(+~+++),血气分析:PH<7.35、HCO<15—10mmol/L,均符合糖尿病酮症酸中毒的诊断标准[1]。诱因:上呼吸道感染4例,足外伤1例,不规则用药4例,饮食不当1例,无明显诱因3例。其中1型糖尿病3例,2型糖尿病10例。
2治疗措施
2.1补液扩容大多数dKA病人存在不同程度的液体和电解质的丢失,补液不但能纠正脱水,还有助于血糖下降和酮体的清除[1]。迅速用静脉留置针建立两条静脉通路,一条以静滴胰岛素为主,另一条以补液为主,补液最常用生理盐水和复方氯化钠,补液应先快后慢,如心功能正常,开始2小时内输入1000—2000ml,第2—6小时约输入1000—2000ml,第一天输液总量为4000—5000ml。
2.2胰岛素的应用胰岛素和补液是抢救DKA的同步措施,采用小剂量胰岛素持续滴注,(1)首先用生理盐水+普通胰岛素,以0.1u/(kg·h),微量泵持续注入,通常用4—6u/h,每1—2小时监测血糖、血酮、血钾变化。(2)当血糖降至13.9mmol/L,改为5%葡萄糖500ml加入普通胰岛素6—12u静脉滴注,滴速调至0.05u/(kg.h),使血糖维持在11.1mmol/L左右。(3)当血糖降至11.1mmol/L,再根据尿糖、进食情况调节胰岛素剂量或改为每4—6小时皮下注射胰岛素一次,然后恢复平时治疗[2]。
2.3补钾及纠正酸中毒酮症酸中毒病人初起时,由于失水,血钾常可升高、正常或降低,治疗后4—6小时血钾常明显下降,因此有尿即开始补钾,常用10%氯化钾静滴。当PH<7.0时予小剂量的碳酸氢钠静滴,但不宜过多过快,以免引起脑水肿。
3护理方法
3.1补液及应用胰岛素的护理及时正确安排输液顺序和输液速度,胰岛素的准确应用是治疗成功的关键,补液中根据血压、心率、每小时的尿量、末梢循环情况调整输液量和速度。对老年人或伴有心肺疾病、肾脏疾病的患者要严格控制输液量及输液速度,必要时监测中心静脉压,防止发生心衰和肺水肿。清醒者鼓励其多饮水,每天1500-2000ml,昏迷者从胃管内注入。应用胰岛素静滴时专用一条静脉通路,以便控制胰岛素的用量。同时加强巡视病人,防止发生低血糖反应。皮下注射时要了解病人的饮食情况,如病人食欲减退,恶心呕吐时及时报告医生,减少胰岛素用量。本组1例病人,因前一天晚餐进食少,次日凌晨病人出现头晕、心慌、出汗,测血糖2.7mmol/L,经对症处理后症状消失,低血糖发生在空腹、皮下注射胰岛素3-4小时或夜间。
3.2病情观察观察体温、脉搏、血压、呼吸的深度和气味、神志的变化,酮症酸中毒合并感染时会有体温升高、脉搏细弱、呼吸加深加快,呼吸中含有丙酮,如烂苹果味。酸中毒时由于脑缺氧及失水而引起血压下降及中枢神经功能障碍,导致意识迟钝、嗜睡、甚至昏迷。通过观察生命体征,能及时反映出病情的好转与恶化,协助医生治疗,并且认真做好护理记录。观察皮肤弹性、眼眶是否凹陷、有无口干等脱水症状,记录24小时出入量。
3.3观察血糖、血酮、尿糖、尿酮、血钾及其它电解质的变化,每2-4小时测血糖1次,定时测血生化及血气分析,及时纠正电解质及酸碱失衡。
3.4加强基础护理昏迷病人加强基础护理如口腔护理,观察口腔黏膜有无溃疡、有无霉菌感染,定期翻身防褥,保持皮肤、会阴清洁。留置尿管病人每天擦洗会阴,观察尿液有无混浊、沉淀。
3.5心理护理糖尿病是慢性疾病,需终身治疗,易发生各种并发症,给患者的生活、工作带来很大的影响,也增加了治疗费用,患者容易产生抑郁、悲观的心理,对治疗依从性差,护士应多与患者交流,了解患者的心理状况以及对疾病的态度,关心和同情患者,取得患者的信任,做好心理疏导,告诉患者本病是可以预防的,关键在于控制饮食,合理用药,防止感染等各种诱发因素,指导患者正确对待疾病,保持良好的心态。
3.6健康指导是重要的基本治疗措施之一,科室定期召开糖尿病知识专题讲座,讲解糖尿病的有关知识,介绍病友间互相交流防病治病的经验,同时针对本病的诱因,对患者进行个性化的健康指导。
3.6.1饮食指导dKA病人常有厌食、恶心、呕吐,给予进食清淡易消化饮食,并多饮水,病情好转后,教会病人根据标准体重、热量标准来计算饮食中蛋白质、脂肪、碳水化合物的含量,三餐按1/5、2/5、2/5或各1/3分配。严格限制各种甜食,控制饮食后仍感饥饿时多吃纤维素多的食物,避免饮食不当导致酮症酸中毒。
3.6.2用药指导教会病人注射胰岛素的方法,血糖和尿糖的自我监测,了解低血糖的症状及预防,口服降糖药物要按时服用,不可随意停药,换药要遵照医嘱,防止因不规则用药而诱发本病。
3.6.3预防感染糖尿病易出现感染,而感染容易诱发糖尿病酮症酸中毒,故要保持全身及局部皮肤清洁,如有呼吸道感染、疖、痈及外伤时及早治疗,其中1例病人因足外伤没有及时治疗导致化脓性感染而诱发本病。
3.6.4出院后定期复查血糖、肾功能等,当发现三多一少症状加重,呼吸深快,呼出有烂苹果气味、烦躁不安、头痛等时,应及时就诊治疗。
参考文献
[1]陈灏珠,林果为.主编.实用内科学,第13版.北京:人民卫生出版社,2009.1059—1064
[2]尤黎明,吴瑛.主编.内科护理学,第4版.人民卫生出版社,415—427..