锁骨下静脉置管前的评估

锁骨下静脉置管前的评估

钱水英

钱水英（广西梧州市人民医院肿瘤科广西梧州543000）

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）32-0010-01

【摘要】目的探讨锁骨下静脉置管术的安全性。方法通过对147例患者的病情、局部解剖、禁忌症、凝血机制等进行充分的评估。结果穿刺成功142例，占96.6%;置管失败5例，占3.4%。误穿刺入锁骨下动脉1例，无穿刺相关死亡病例。置管最长时间65天，最短者8天。结论只要置管前进行充分的评估,做到心中有数,将提高锁骨下静脉置管的成功率，降低各种并发症，有效保障置管质量。

【关键词】锁骨下静脉置管评估

锁骨下静脉置管是指经锁骨下静脉插入中心静脉导管,是急危重症患者进行快速扩容、输入高渗液、血流动力学监测、全胃肠外静脉营养实施以及化疗等最有效的途径之一,也是昏迷病人长期输液的重要途径。因与其他静脉置管比较,有容易固定、不影响活动、不易形成血栓、保留时间长、感染率低等优点[1],近年来,锁骨下静脉置管已在临床广泛应用，但是有关锁骨下静脉置管并发症亦时有报道，在目前医患关系紧张的现状下，任何一种操作的并发症都应当避免，因此术前做好防范尤显重要；如何提高置管的成功率、减少各种并发症,是急救护理中所面临的一个重要课题，本科在进行锁骨下静脉置管术的147例实践过程中，体会到置管前对患者情况及护士技术进行评估是非常重要的，只有做到心中有数，才能提高置管的成功率。

1临床资料

2004年3月至2007年3月，本科行锁骨下静脉置管147例。男性82例，女性65例，年龄19—81岁，平均年龄49岁。疾病分类恶性肿瘤136例，脑血管意外11例。全部病例均为单腔中心静脉导管置入。右侧锁骨下静脉置管146例，左侧锁骨下静脉置管1例。

2评估内容

2.1病情的评估：了解病情，评估患者处于平稳阶段还是危重阶段，患者近期有无不明原因的发热或中性粒细胞绝对减少。

2.2局部解剖部位的评估：查看患者，评估解剖部位是否清晰，胖瘦状况及穿刺部位皮肤是否完好，有无感染。

2.3有无禁忌症：上腔静脉高压、严重呼衰、心衰，穿刺部位有瘢痕或行放射治疗。

2.4凝血机制的评估：检验患者出、凝血时间及血小板数量，观察皮肤有无出血点、瘀斑。

2.5护士技术水平的要求，主要是对局部解剖（生理、病理）的熟悉程度及穿刺技术的水平。

3评估的方法

3.1了解病情，对患者病情作出正确评价，采取主动措施，防止病情加重

置管前评估病情，采取相应处理后再置管，可稳中取胜，如呼吸困难者先行吸氧，甚至气管插管；否则可改做股静脉置管，以免加重病情，引起不必要的护患纠纷。紧张的患者先做好心理护理或适当使用镇静药，再行置管。对不明原因发热或白细胞计数低下者尽量避免插管。

3.2局部解剖部位，了解胸、颈部情况，提高置管成功率。

首先需查看计划穿刺点有否畸形或病损，患者是肥胖型还是削瘦型，以决定穿刺的深度、角度。了解以前的锁骨骨折、胸或乳房手术情况，检查是否有静脉异常、颈部或纵隔的疾病，为导管的插入提示解剖标志。例如肺挫裂伤、多处肋骨骨折、气管断裂患者，锁骨下静脉可稍有下陷，穿刺时针头比正常穿刺点可稍偏下。肺气肿、气胸、胸水患者由于肺内压力增高，致肺尖抬高，可能会把锁骨下静脉稍顶起，进针角度可比正常穿刺点稍上。锁骨骨折未处理者不宜在同侧穿刺。

3.3检查有关血指标,预防出血性并发症

对出凝血时间延长、血小板减少以及有出血倾向的患者，行锁骨下静脉置管应非常慎重。术前应对患者进行这些指标的检查，如为异常，患者又不得不置管时，可选择管径细的套管针或单腔中心静脉导管（管从针蕊或导丝外送入血管），而不选硅胶管（管从针管内送入血管）或管径粗的双腔中心静脉导管。置管时力争一次成功，尽量减少皮肤、组织、血管的损伤。置管后局部压迫止血5—10分钟。甚至更长的时间。

3.4右侧锁骨下静脉置管是安全的选择

由于左侧锁骨下静脉旁有乳糜池，且周围淋巴管丰富，穿刺时极易损伤淋巴管，使淋巴液渐渐沿导管外溢出来，建议在评估患者时尽量选择右侧锁骨下静脉，当右侧不宜置管时，可选择其他血管，如股静脉、颈内静脉、颈外静脉。假如一定要在左侧锁骨下静脉穿刺，那么穿刺部位要选准，由于左侧锁骨下静脉较之右侧要深，因此进针角度要大些，进针要深些，避免反复穿刺损伤淋巴管。

3.5评估护士的技术状况，避免置管失误

护士要经常开展岗位练兵，使置管技术处于熟练状态，避免技术失误造成的堵管、气栓、血栓、导管脱落、导管污染、急性心绞痛综合症及纵隔水肿等不良后果。锁骨下静脉置管不同于一般的静脉穿刺，它风险大、技术要求高、并发症严重，因此，在操作前要做好护士自身技术状况的评估，不合格者不操作（无菌观念不够、操作顺序颠倒）、无把握者不操作（抱有试一试的念头）、物品不全时不操作（影响操作进行）。

4结果

置管成功142例，占96.6%。置管失败5例，占3.4%。导致置管失败的原因有：误入动脉1例，胸部畸形2例，左侧锁骨下静脉置管1例，肥胖颈短1例。无穿刺相关死亡病例。置管最长时间65天，最短者8天。

5讨论

锁骨下静脉置管是非直视下盲穿，有一定难度，要尽量避免并发症的发生，这就要求在置管前做好充分的评估。总之，评估在锁骨下静脉置管前应用得好，可使护士在操作中提高穿刺的成功率，降低各种并发症，有效保障置管质量。

参考文献

[1]赵学主编.现代介入心脏病学操作实用技术.重庆:重庆出版社.2001.4-6.