偏头痛的临床诊断与治疗

偏头痛的临床诊断与治疗

程良玉

程良玉（齐齐哈尔市碾子山区人民医院161046）

【中图分类号】R747.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）30-0154-02

【摘要】目的讨论偏头痛的诊断。方法根据患者的临床表现结合检查结果进行诊断并鉴别。结论典性偏头痛：约占偏头痛患者的10％，可高达17％。患者表现为快速而剧烈的局灶性神经症状(可能由于颅内血管收缩或快速神经压抑)。达到高峰的时间约为10分钟，缓慢缓解约20～30分钟，偶有持续达数小时或数天。

【关键词】偏头痛诊断

1．偏头痛的类型

(1)经典性偏头痛：约占偏头痛患者的10％，可高达17％。患者表现为快速而剧烈的局灶性神经症状(可能由于颅内血管收缩或快速神经压抑)。达到高峰的时间约为10分钟，缓慢缓解约20～30分钟，偶有持续达数小时或数天。通常有视觉先兆症状，表现为眩晕、闪电或闪光感觉，可有水斑样或“之”字形线感觉，及中央暗点，也常伴有同向性偏盲，症状先在一侧扩散，扩散到双眼也更常见。几乎所有患者均有畏光现象。偶有身体的一侧或双侧出现麻木或感觉异常、偏轻瘫或语言障碍。极罕见者可发生晕厥或癫痫发作。可伴有恶心、呕吐、怕光、怕声、面色苍白，不能耐受某种气味、易怒、轻度意识混淆及厌食是常见的表现，患者多喜欢静卧在暗室环境下睡眠，这样可使头痛缓解。

注意：少数偏头痛患者似乎知道发作持续几小时。表现有模糊的症状，包括有欣快、活动性增高、饥饿和口渴等。

(2)普通性偏头痛：类似经典性偏头痛，但无前驱症状及面部的局灶症状，是最常见的偏头痛类型。约占60％。有些人同时有经典性偏头痛和普通性偏头痛症状。

(3)儿童性偏头痛：在儿童期发病，症状上轻微且与成人略有不同，胃肠道症状比较明显。有人对30例偏头痛患儿进行了有关初发年龄、伴随症状、头痛的部位及性质、家族史以及实验室资料等进行临床分析，指出有以下特点：有家族史为60％，占半数以上。有家族史患儿发病年龄偏早。40％患者发作时脑血流图检查提示有部分脑血流速度异常。

(4)眼瘫性偏头痛：这种状态极为罕见，在眼周围出现疼痛伴有眼外肌麻痹(通常为动眼神经)，症状可持续数天。患者可在不同时间内在双眼受累，除此外必须用CT、血管造影进行检查，以除外其他的眼眶和眶后疾患引起的疼痛。

(5)偏瘫性偏头痛：为经典偏头痛的一种非常罕见的变型。偏瘫同时常有其他严重大脑半球功能障碍，头痛是在偏瘫症状开始或期间出现，可持续数小时或数天之久。常为家族性。这种类型的偏头痛报道已有1个世纪余，为一罕见的常染色体显性遗传性偏头痛。

国内文献中1例，47岁男性发作性偏头痛伴肢体瘫痪31年就诊。表现为无明显诱因突感右手中指麻木，很短时间内麻木逐扩展为右半身，伴短暂性意识丧失，20分钟后上述症状缓解，诉剧烈头痛，呕吐数次。每天内反复发作3次，每年发作6～7次，发作形式大致相同，只是从第2次开始，发病时出现偏瘫，瘫痪肢体左右侧不定，最重时肌力0级，时间最长达2天之久。发病时血钾、脑电图、TCD、腰穿等均正常。查头颅CT多次，并做核磁共振(MRI，MRA)及脑电地形图均无异常，仅实验室检查血液黏稠度增高。此例患者的家族中13人中有6人发病，发病时均无明显诱因，突然发作头晕或视物不清，随即出现肢体麻木无力或偏瘫。5～20分钟后出现剧烈头痛、恶心呕吐。用止痛及扩张血管药物治疗效果不满意，待症状完全消失后一切如常人。

(6)基底性偏头痛：为另一种不常见的变型，通常发生在青春期女性，前驱症状是脑干障碍，有复视、共济失调、构音障碍、眩晕、双侧感觉或运动症状，有时表现有晕厥。神经系统的症状可以有较长时间的头痛。

(7)短暂性偏头痛伴随状态：(此与偏头痛相当)，是典型偏头痛前驱症状，但无头痛，除非有类似前驱症状的经典偏头痛史，否则无头痛发作确定诊断极为困难。

(8)腹型偏头痛：这是一种少见的偏头痛类型，临床表现为周期性上腹部疼痛，伴有呕吐。但很少或没有头痛症状。发作持续时间可为数小时或可长达48小时。可以伴有自主神经功能障碍，包括寒战、苍白与疲乏等。

(9)视网膜性偏头痛。

注意：在严重偏头痛的患者的脑脊液检查中可发现中度嗜中性细胞或淋巴细胞增高。可出现轻度发热，但出现昏迷的患者极少见。对出现这样改变的其他原因必须仔细除外，如感染性脑膜炎、脑血管炎、代谢性脑病等。

2．偏头痛的自然病史

偏头痛通常在青春期或年轻人开始，但也不尽然，在老年的发作则多不频繁和不严重。有时头痛的症状消失，临床上有的偏头痛可引起脑梗死，但极罕见。发作的严重性和频率是可变的(发作间隔从每周1次以上至每年1次以上)，通常难以预测。在某些患者可有下列明确促发因素：

(1)患者常认为头痛与某些食物有关，但很少能得到证明(如巧克力、牛奶、奶酪、桔类水果、鱼等)。真正食物变态反应讨论得较多，但实际上可能并不存在。

(2)饥饿。

(3)饮酒(如红葡萄酒)。

(4)情绪的应激变化或精神压力解除时。

(5)怀孕，产褥期和口服避孕药(但发作并不常见)。

(6)月经期。

(7)锻炼。

(8)头损伤(有时只可能有轻度创伤，如足球运动员的偏头痛，头球就可以促使头痛发作)。

3．偏头痛的实验室检查

(1)脑电图：少数患者在发作中的头痛侧有局灶性慢波或棘波。

(2)经颅多普勒超声检查：头痛时可发现患者颅内动脉扩张。

(3)单光子断层扫描：头痛时病侧可以有局限性脑血流量下降。

4．鉴别诊断

(1)偏瘫型偏头痛文献虽有报道，但临床上仍属罕见，此型头痛特点为复发性偏头痛伴肢体偏瘫，也可合并意识障碍。但偏瘫发作后可完全恢复，不留任何后遗症。该病有家族多人发病史，但如不对此病引起重视则容易误诊为“癔症”或诊为“脑梗死、短暂性脑缺血发作”及“低钾性麻痹”等。

(2)腹型偏头痛，由于症状特殊在临床上可被误诊为阑尾炎、胰腺炎或胃肠炎等。

(3)蝶腭神经节痛。

(4)颅内动脉瘤。

(5)枕大神经痛。

(6)青光眼。

(7)副鼻窦炎。

(8)丛集性头痛。

参考文献

[1]李焰生.偏头痛诊断与防治专家共识组,偏头痛诊断与防治专家共识[J].中华内科杂志2006年08期.

[2]常大权.并发症型偏头痛[J].兰州大学学报(医学版)1983年03期.

[3]于生元.全科医生在偏头痛诊疗中需要注意的几个问题[J].中华全科医师杂志2007年02期.