腹腔镜胆囊切除术的临床体会全宝库

腹腔镜胆囊切除术的临床体会全宝库

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哈尔滨工业大学附属哈尔滨市第一医院普外科黑龙江哈尔滨150010

【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术的具体步骤。方法：回顾分析我院2015年5月~2016年5月之间收治的30例行腹腔镜胆囊切除术的患者。结果：本组腹腔镜胆囊切除术患者中，平均出血量（15.24±8.57）ml，平均术后住院（1.35±0.24）d，均无中转开腹手术，且无并发症。结论：腹腔镜胆囊切除术具备创口小、恢复快等优点，值得广泛应用。

【关键词】腹腔镜胆囊切除术；胆囊结石；手术

腹腔将胆囊切除术是胆道外科的常用手术方式，适用于各种类型的胆囊结石、胆囊炎性疾病等，创伤小，对腹腔内脏干扰小，术后恢复快，已被广大外科医生接受并认可[1]。本文选取我院2015年5月~2016年5月之间收治的30例行腹腔镜胆囊切除术的患者，对其临床观察如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组收治的患者共30例，男20例，女10例，年龄在25~65岁之间，平均年龄（45.31±3.84），其中胆囊结石者15例，胆囊息肉者6例，慢性胆囊炎者3例，急性胆囊炎者6例，均行腹腔镜胆囊切除术。

1.2方法

1.2.1切口方式①三孔法：位于脐上或下缘、剑突下肝镰状韧带右侧10mm戳孔、右锁骨中线上肋缘下附近5mm戳孔，分别置入穿刺器。②四孔法：在三孔法的基础上，在右腋前线肋缘下方多加一5mm的穿刺孔[2]。③微型切口：在三孔法或四孔法的基础上，将剑突下戳孔改成5mm，肋缘及右腋前线戳孔改成2～3mm，准备5mm腹腔镜及2～3mm操作器械，切下胆囊后，将5mm光学视管置入剑突处，引导胆囊于脐缘l0mm穿刺孔拖出。

1.2.2手术步骤患者取仰卧位，皮肤消毒范围与铺巾方式同开腹手术，在脐上或下缘10mm处行皮肤切口后，用开放入路法进入腹腔，置入穿刺套管或布巾钳将切口两侧提起，用气腹针穿刺入腹，待进入腹腔内后，与气腹机连接，对腹腔注入CO2气体，建立人工气腹，压力维持在1.6～1.9kPa(12～14mmHg)[3]。气腹完成后，将气腹针拔除，用穿刺器在脐缘处穿刺，建立穿刺孔作为腹腔镜的观察孔，然后在电视引导下，观察腹腔内脏器的实际情况，并根据术者操作经验、配备器械等，选择三孔、四孔或微型切口的方法将其他穿刺器置入，调节手术床至头高足低位约30°，并向左侧倾斜15°～20°，利用脏器的自然重力，充分暴露右上腹。此时，可从剑突下及肋缘下两个操作孔，将器械置入后进行操作，先用器械探查腹腔，明确胃、脾、肝脏、盆腔、大网膜等脏器的表面情况，再用抓钳将胆囊提起拉向头侧，先由Calot三角后侧始切开浆膜，再转至前侧进行分离解剖，使胆囊管与胆囊动脉依次暴露，在明确胆囊管与胆总管的关系后，用可吸收夹或三枚钛夹钳闭胆囊管远近端，二枚处在近胆总管侧0.5cm的胆囊管上，一枚处在胆囊颈附近，将胆囊管剪断，还可用结扎线在镜下行胆囊管结扎[4]。此时，分离结扎胆囊动脉，在靠近胆囊颈部行胆囊动脉分离较为安全，可防止肝右动脉或副肝管损伤，用分离钳对胆囊动脉解剖，在其近端应用钛夹钳闭，并用剪刀或电凝钩切断动脉，或用双极电凝、超声刀直接离断。在将胆囊管及胆囊动脉切断后，Calot三角呈现敞开状，这时用抓钳提起胆囊管或胆囊颈部翻向上外侧，致胆囊维持一定的张力，然后用电凝钩或电凝剪将胆囊前后缘浆膜剪开，使胆囊与肝床间间隙及其中的纤维结缔组织得到充分地显露，再用电凝钩沿此间隙分离胆囊，如发现条索状组织进入胆囊时，应及时用钛夹钳闭，避免因迷走胆管或小血管导致术后出血或胆瘘[5]。切下的胆囊可暂时移放在肝膈面上，对胆囊床及Calot三角区彻底检查，观察有无出血或其他异常情况，再将术野中的液体吸净，由剑突下戳孔或脐缘戳孔处用胆囊抓钳取出胆囊[6]。需注意的是，如胆囊取出过程顺利，术中无胆汁渗出，则可解除气腹，关闭戳孔，结束手术；如术中胆囊穿破或术中出血过多，术野受胆汁沾染，尤其是感染性胆汁沾染，则应用生理盐水冲洗干净，酌情考虑是否需置入腹腔引流管。

2结果

本组30例腹腔镜胆囊切除术患者中，出血量为2~100ml，平均出血量（15.24±8.57）ml，术后住院1~3d，平均术后住院（1.35±0.24）d，均无中转开腹手术，且无并发症。

3讨论

腹腔镜胆囊切除术历经了十多年的发展及完善，且设备不断更新、操作者技术不断娴熟、适应证不断拓宽，现已成为胆囊疾患除肿瘤外的首选术式。在手术的初始阶段，应考虑手术适应证，对患者的选择应遵循先易后难，循序渐进的原则[7]。在操作过程中，应注意“三管-壶腹”，不可过度牵拉胆囊，避免胆总管与胆囊管成同一直线而误结扎切断胆总管。对于胆囊萎缩且深陷在肝组织内时，可行胆囊大部分切除，保留附着在胆囊床上的胆囊壁，避免引发大出血或胆瘘。需注意的是，如胆囊炎症水肿较为严重，或胆囊床渗血较多，或Calot三角解剖困难易引发胆瘘，或分离胆囊时胆囊穿破，或感染性胆汁沾染术野时，均应在胆囊窝处置入引流管[8]。总而言之，腹腔镜胆囊切除术应用广泛，创口小，视野广阔，可行腹腔内联合脏器手术治疗，对腹腔内脏器干扰少，且术后腹腔黏连少，恢复快。

参考文献

[1]邹鹏，龚正.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[J].兵团医学,2010,09(1):176

[2]孙小林，郭宏讯，娄善华，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(11):861-863

[3]龙奎，孙敏，莫小华.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[J].肝胆外科杂志,2010,18(2):125-126

[4]林镇海，张炳太.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊炎性疾病的国内研究进展[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(2):157-160

[5]蔡秀军，李哲勇.腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的预防和治疗[J].肝胆外科杂志,2010,18(2):89-91

[6]谢德贵.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的临床观察[J].重庆医学,2014(13):1637-1638

[7]黄大伟，李伟，宋传健，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(1):14-15

[8]郭伟，张忠涛，韩威，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术120例回顾性分析[J].中国实用外科杂志,2010(4):304-306