万忠武1祖玉2(1辽源市龙山区工农乡卫生院吉林辽源136200;2辽源职业技术学院医药分院吉林辽源136200)
【中图分类号】R574【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)30-0174-02
【关键词】空肠回肠出血
上消化道出血常见的病因为胃十二指肠溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、出血性胃炎和胃癌。属临床急症,虽为常见病但仍有误诊,而少见病因更易造成诊断上的困难,胃肠道出血病例中小肠出血在临床上较少见且病因复杂,约占1%~5%[1],空回肠长约5~7米,活动度大,且互相重叠,现行常规胃镜、结肠镜、钡餐难以对空回肠疾病进行确诊。空回肠出血时往往无特异症状与体征,易与上消化道出血及结肠出血混淆,本文对吉林大学附属三院2008年~20012年经手术与病理证实的空回肠出血10例进行分析,以期提高对空回肠出血疾病的诊断认识及治疗水平。
1资料与方法
1.1材料本组10例空回肠少见出血患者中,男性7例,女性3例。年龄24~72岁,平均年龄47岁。全部患者均有不同程度的消化道出血,表现为大便隐血、黑便至鲜血便,伴不同程度的贫血。
1.2方法所有患者均经纤维电子胃镜、结肠镜、上消化道钡餐或钡灌肠等检查,部分患者需经CT、血管造影、剖腹探查及术中肠镜等检查,并经手术及病理证实。
1.3起病诱因无明显诱因4例。酗酒、服用非甾体抗炎药、剧烈干呕6例。所有病人分别经胃镜、结肠镜或钡餐或小肠气钡造影检查。
2结果
2.1主要症状与体征全部病例均有不同程度的消化道出血,出血形式为大便隐血,黑便、暗红色血便。部分病人有腹痛、腹胀、恶心、呕吐或发热、腹泻。主要体征为贫血、腹部压痛、腹部包块。
2.2出血病因经胃镜、结肠镜、系膜脉造影等方法检查,并最后经手术及病理证实。10例中肠憩室3例(回肠憩室例)、癌5例、克隆病1例、急性出血坏死性小肠炎1例。10例均有便血,4例合并休克。术前Hb32~148g/L,平均82.5g/L。
2.3术前主要检查结果:B超检查5例,阳性1例;胃镜检查5例,阳性1例;小肠气钡造影2例,阳性2例;纤维结肠镜检查3例,阳性1例;术中肠镜检查4例,阳性3例;选择性肠系膜上动脉造影4例,阳性2例;CT检查3例,阳性2例。手术方式:小肠部分切除8例,其中2例同时行回盲部切除。右半结肠切除1例。回肠憩室切除1例。
2.4治疗结果:10例手术,其9例经1次手术出血停止,1例于术后仍有出血。
3讨论
空肠回肠出血较少见,占整个消化道出血的1%~5%,病因繁多,病情复杂,症状无特异性,常表现为缓慢或间歇性出血,使胃肠钡餐、内镜等常规检查受到限制,故常被误诊或漏诊,目前尚无特殊的诊断和治疗方法。我们的经验是:首先应除外上消化道出血和结肠直肠出血。仔细询问病史:若呕血为主且量大,以十二指肠病变为多;若便血为主[2],以空肠段出血为多。其次应根据病人出血量的大小、病情的轻重缓急、检查方法是否有创伤、检查结果是否可靠、是否对后续检查有影响等选择合理的辅助检查方法。常用的检查方法有:①选择性肠系膜上动脉造影:急性出血、出血量较大时选用。本组4例行选择性肠系膜上动脉造影,2例阳性,其中1例小肠多发血管瘤;②B超检查:阳性率较低。本组检查5例,仅1例回肠癌发现了腹部肿块;③CT检查:有助于发现小肠肿瘤。本组检查3例,2例为阳性。④小肠气钡造影:适用于出血间歇期。本组检查2例,均为阳性;⑤胃镜检查和纤维结肠镜检查:可发现空肠近段的病变或末端回肠的病变,对诊断有所帮助。纤维结肠镜检查发现了1例回肠末端癌;⑥术中肠镜检查:可以直接观察小肠粘膜病变。凡术前检查未能明确出血的病例,应做好术中直视下肠镜检查的准备。术中分段检查全部小肠避免漏诊。本组术中肠镜检查4例3例阳性。
空肠回肠出血的手术指征为:①已明确出血的原因和部位全身情况较好能耐受手术;②短期内出血较多合并休克;③经非手术治疗止血后再次出血;④出血合并肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎。对出血部位和原因不明,伴有严重全身性疾病者,应严格掌握手术适应证。需急诊手术者,在病情允许的情况下尽可能完成必要的术前检查[3]。
肠切除肠吻合为空肠回肠出血的首选术式本组10例病人除1例肠憩室行单纯憩室切除外其余均采用肠切除肠吻合术。
术中应注意:①注意隐匿病变造成出血,本组1例回肠憩室行憩室切除后仍有出血说明憩室不是该病例出血的原因。②对恶性肿瘤需行根治性切除,切除范围要扩大到病变小肠两端正常的肠管10~15cm以及相应的系膜。对可疑性病变需术中快速病理检查,如仍不能明确诊断时,可按恶性手术范围切除。当恶性肿瘤晚期根汉性切除困难时,姑息性切除、短路、造瘘等姑息性手术可延长患者的生命[4]。③根据不同疾病合理掌握肠切的范围。小肠克隆病病变较局限者首选小肠部分切除术,病变较广泛、多段肠管受累或曾作过小肠切除术者,切除大段小肠术后可能发生短肠综合症,切除不彻底术后仍可能发生出血[5]。本组1例小肠克隆病术后1个月又发生出血可能和病变范围未彻底切除有关。
总之,对消化道出血病人应常规进行胃镜,结肠镜检查,以排除上消化道及结肠病变后,要考虑空回肠病变。然后根据情况可选择,钡餐、小肠气钡造影,腹部B超检查。有条件的可做选择性动脉造影,小肠镜检、仿真内镜或无线胶囊内镜以尽快明确诊断,采取正确的治疗方法。
参考文献
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[5]王吉甫.努力提高消化道出血的术前定位诊断水平[J].中国实用外科杂志.1996,16(6):321.