4.9Kg巨大乳腺交界性叶状肿瘤1例

4.9Kg巨大乳腺交界性叶状肿瘤1例

何兆群

何兆群(广东省广州市番禺区中心医院511400)

【中图分类号】R655.8【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）18-0027-03

【摘要】乳腺叶状肿瘤(phyllodestumours，PTs)是乳腺的一种纤维上皮性肿瘤，通常为良性，但复发常见，少数患者会发展为血行转移。回顾分析我院近期收治的1例4.9kg巨型乳腺交界性叶状肿瘤并进行文献复习，探讨其临床特点、诊断、鉴别诊断、治疗及预后。

【关键词】乳腺交界性叶状肿瘤

乳腺叶状肿瘤经手术治疗后预后良好，其组织学分级是影响预后的主要因素，其中核分裂增多、间质过度增生、重度核异型及肿瘤边缘浸润等为预测预后的重要指标。回顾分析我院近期收治的1例4.9kg巨型乳腺交界性叶状肿瘤（见图一）并进行文献复习，探讨其临床特点、诊断、鉴别诊断、治疗及预后。

图1

1临床资料

病例资料

患者黄××，女，50岁，因“右乳肿物1年”于2010年4月12日入院，2009年5月初发现右乳，逐渐增大胀痛、伴痛痒，患者肿物大小与月经周期无关，否认有乳头溢液，不伴近期体重减轻，于2009年5月28日入院，体查：右侧乳房被肿物占据，大小约10CM*8CM，边缘欠清，质地硬，表面欠光滑，活动差，触痛（一），左侧未及明显肿块，双侧乳头无凹陷，挤压乳头无溢液。双侧锁骨上和腋窝淋巴结未及肿大，无融合。入院后乳腺细针穿刺涂片散在部分炎症细胞，中性粒细胞为主未检出癌细胞，考虑乳腺炎症，考虑为乳腺炎可能，予“头孢硫脒”抗感染治疗，右乳房明显缩小，再空心针穿刺活检结果纤维瘤样增生，血清结核抗体阴性，PPD皮试阴性，病人以经济为由要求出院，劝说无效。2010年4月12号因肿物明显增大，再次入我院。

平素体质一般，否认有“肝炎”、“结核”等传染病史，预防接种史不详，否认有药物、食物过敏史，无外伤、手术史，否认输血史。47年前患“脑膜炎”，遗留左侧肢体运动障碍。

2010年4月体查：右侧乳房被肿物占据，大小约30CM*20CM*20CM，边缘欠清，质地硬，表面欠光滑，活动尚可，触痛（一），外上限可见一角钱币大小皮肤溃疡，向下轻度侵及胸大肌，左侧未及明显肿块，双侧乳头无凹陷，右侧腋窝可见数个肿大淋巴结，双侧锁骨上未及明显肿大，左侧乳腺增生约7CM*5CM*4CM大小，边缘清，质地软，均匀，可见数个结节样肿物。

2009-05-30B超：左乳检出局灶性病变回声，左乳病变内下象限，数量：一个，大小：1.6*0.5CM结节性，整体回声：低。边缘回声。无特殊。后方回声无特殊，内部回声不均质，境界清楚，无向周围组织侵犯瘤内血流：稀少，动脉血流速度4.5cm/S，RI：:0.63，右乳检出局灶性病变回声，组织厚度肥厚明显，正常腺体结构消失，整体回声：不均匀，低回声为主，可见片状高回声，内见少量导管扩张，内部血供较丰富，可检查出动静频谱，动脉血流Vmax=40cm/SRI：0.50诊断;右乳考虑炎症性改变可能性大，左侧乳腺低回声结节。

2009年6月5日B超：右乳乳腺组织腺体结构消失，由巨大不均匀低回声团占据，内部回声杂乱，看见散在少许局灶性液性暗区，病变内血供较丰富，可检查出动静频谱，以静脉血供为主，动脉血流Vmax=12cm/S，RI：037，诊断：右乳巨大不均低回声团，建议活检。

2010-04-13B超（见图二）：左侧乳腺检出4个局灶性低回声病变。位置:内上、外上、乳头下，大小：0.4-1.2CM,低回声，边界欠清晰，内部回声：均匀，CDFI：结节内血流贫乏。右乳可见一巨大实性低回声团，占据整个乳房，未见正常乳腺组织；边界尚清，内回声不均匀。CDFI:肿块内见稀疏血流信号，RI:0.40。双侧腋窝见多个低回声实性光团，左侧最大1.4CM*0.4CM。右侧最大2.2*0.7CM，边界清，内部回声均匀，右侧部分淋巴结门结构消失。诊断：左乳腺多发低回声结节，右乳巨大低回声实性包块，考虑乳癌可能。

图2

2009-05-29X光（见图三）：左乳腺呈多腺体型。左乳腺体呈多量斑片、絮片样及结节状致密影。左乳外上象限局部结构紊乱，致密，可疑见潜在小点状钙化影，左乳未见明显肿块影，左乳未见明显增粗的血管及增生的导管影。左乳晕乳头和皮肤未见明显异常。右乳明显肿大，内部结构显示不清，整个乳腺密度致密。照片未及双腋下。X光诊断：1.左乳腺呈多腺体型。2.左乳腺符合BI-RADSⅢ级改变。建议追踪复查。3.右乳符合BI-RADSⅣ级改变，建议活检。

图3

入院完善相关检查后，术前其余检查未见手术禁忌症。予行右乳肿物切除术、术中冰冻病理、右乳癌改良根治术+左侧乳腺切除术手术治疗，术程顺利，术后恢复好。术后2010104154（见图四、五）;大体病理：（右乳）25cm×20cm×13cm乳腺一个带皮肤乳头，质中，切面分叶状。冰冻病理：叶状肿瘤，石蜡病理：镜检：见双层上皮细胞被高于细胞的间质成分围绕，形成叶状结构，7号玻片局部间质细胞密度丰富，细胞有中度异形性，核分型象4个/10HP，肿瘤部分区域可见坏死，乳头皮肤均未见肿瘤侵犯。诊断：右侧乳腺交界性叶状肿瘤，乳头、皮肤未见肿瘤侵犯。

20104180（见图六）大体病理：右侧乳腺及右腋窝淋巴结，不整形组织多块，总体积10*5*3cm，钔及肿大结节，纱布内结节2个，左乳带皮肤乳头一个，大小13*12*2.5cm切开未见明显肿物，切面灰白实性，镜检：导管扩张，可见间质纤维向管内突起，诊断;（右侧乳腺）乳腺残留组织，未见明显异常。右腋窝及肌间淋巴结反应性增生；左侧乳腺囊性增生症。建议随访观察。

图六患者经济为由未转入肿瘤科放疗，出院后门诊随访。1.右侧乳腺炎2.脑膜炎后遗症3.右乳纤维腺瘤样增生4.多发性子宫肌瘤5.病毒性肝炎带菌者(乙肝表面抗原[HBsAg]携带者)。至投稿日未见复发。

3讨论

乳腺叶状肿瘤(phyllodestumorsofthebreast，PTB)约占乳腺肿瘤的0.3%～1%[1]占女性乳腺肿瘤的0.3%～0.5%，可发生于任何年龄，主要发生在中年的女性，[2]男性极少发病。绝大部分病人一侧患病，左右几率相同，约1%病人双侧同时或先后患病。常为生长慢无痛性肿块，病史可达几十年。偶尔有生长快，如本病例，曾经有肿瘤直径达45cm,皮肤可能有紧张伴浅表静脉扩张，少有溃疡。

2003年WHO乳腺叶状肿瘤分级标准：(1)良性叶状肿瘤：肿瘤膨胀性生长，间质细胞明显增生，排列稀疏，细胞无或轻度异型，核分裂0～4个/10HP，无出血、坏死;(2)交界性叶状肿瘤：肿瘤膨胀性生长或部分浸润性生长，间质细胞过度生长，细胞中度异型，核分裂5～9个/10HP，可见小片出血、坏死;(3)恶性叶状肿瘤：肿瘤常为浸润性生长，间质细胞显著过度生长，细胞多型性明显，可伴异源性分化，核分裂≥10个/10HP，可见大片出血、坏死。恶性乳腺叶状肿瘤是由恶性的间质成分及良性的导管上皮形成的纤维上皮性肿瘤，是一类特殊类型的乳腺肉瘤，约占乳腺肉瘤的70%～80%。其恶性间质成分的细胞来源不明确，认为来自原始间叶细胞。

乳腺叶状肿瘤临床上误诊、漏诊率都比较高，约10%-20%，甚至达37.5%。超声图像表现为：肿块分叶状，体积大，边界常为清晰、规则，内部回声不均匀，以实性低回声为主，可有散在无回声区。区别于其他乳腺恶性肿瘤，恶性乳腺叶状肿瘤后方回声不衰减。[3]钼靶X光多表现：为单发、分叶状、较高均匀或不均匀密度的肿块，常见“透亮晕征”，边清多为良性，边不清多为恶性[4]区别于其他乳腺恶性肿瘤，恶性乳腺叶状肿瘤少有微钙化。乳腺钼靶检查可作出明确诊断乳腺叶状肿瘤仅占32%。针吸细胞学检查是一种重要的检查手段。[5]细针穿刺确诊率约63%，冰冻病理检查确诊率约77.8%，空芯针活检对诊断叶状肿瘤阳性预测率为83%[6]。

局部广泛切除为乳腺叶状肿瘤的首选手术方式。手术切除的范围应包括距乳腺肿瘤1～2cm以外的正常组织，如果难达到安全切缘或肿瘤直径>10cm时可考虑单纯乳房切除术[7，8]。本病例肿瘤大到几乎占满了整个乳房，必须行乳房切除术。对于年轻女性，行乳房单纯切除术时，应尽可能保留乳头以便为再造术提供条件。腋窝淋巴结转移的几率<5%，除非淋巴结肿大，术中活检快速冰冻病理证实有转移，否则不需清扫腋窝淋巴结。[9，10]本病例活检2个淋巴结仅反应性增大无转移，符合文献所述，未予清扫腋窝淋巴结。乳腺叶状肿瘤主要通过血行转移，以肺、骨转移为主，如脑、骨等转移无法切除，生存约为半年以内。[11]恶性程度和局部复发与预后有关，但大小与复发和预后无关，多次复发手术仍可以有良好效果。[12]放疗和化疗作用不确定，[13]不主张化疗，但对少数发生全身转移或胸壁浸润者复发可考虑术中放疗或术后放射治疗。[14，15]有报道恶性叶状肿瘤100%孕激素受体阳性，20%～40%雌激素受体阳性，这说明内分泌治疗对本病可能有效，但目前尚无大样本临床病例报道。

参考文献

[1]李迅庚,马宏岩,侯连泽.乳腺叶状囊肉瘤15例[J]中国现代普通外科进展,2006.9(1):64.

[2]DacicS，KounelisS，KouriE，etal．Immu-nohistochemicalprofileofcystosacomaphyllodesofthebreast：astudyof23cases[J]．BreastJ,2002,8(6):376-381.

[3]娄丽,李吉昌,马玉香,等.超声对乳腺叶状囊肉瘤的诊断价值[J].中华超声影像学杂志,2005,14(11):871-872.

[4]赵玉梅,郎荣刚,韩鹏.乳腺叶状肿瘤的X线表现及病理对照分析[J].实用放射学杂志,2009，25(4):550-551.

[5]JacklinRK,RidgwayPF,ZiprinP,etal.Optimisingpreoperativediagnosisinphyllodestumourofthebreast[J].ClinPathol,2006,59(5):454-459.

[6]KomenakaIK,El-TamerM,Pile-SpellmanE,etal.Corenee-dlebiopsyasadiagnostictooltodifferentiatephyllodestumorfromfibroadenoma[J].ArchSurg,2003,138(9):987-990.

[7]ZissisC,ApostolikasN,KonstantinidouA,etal.Theextentofsurgeryandprognosisofpatientswithphyllodestumorofthebreast[J].BreastCancerResTreat,1998,48(3):205-210.

[8]ChengSP,ChangYC,LiuTP,etal.Phyllodestumorofthebreast:thechallengepersists[J].WorldJSurg，2006,30(7):1414-1421.

[9]BenHassounaJ,DamakT,GamoudiA,eta1.Phyllodestumorsofbreast;acaseseriesof106patients[J].Amjsurg,2006,192(2):141-147.

[10]RoaJC,TapiaO,CarrascoP,etal.Prognsticfactorsofphyllodestumorofthebreast[J].PatholInter，2006,56(2):309-314.

[11]MacdonaldOK,LeeCM，TwardJD,eta1.Ma-lignantphyllodestumorofthefemalebreast：associationofprimarytherapywithcause-specificsurvivalfromtheSurveillanceEpidemiologyandEndResults(SEER)program[J].Cancer,2006,107:2127-2433.

[12]方仪,高纪东,田艳涛,谢玉权,郑闪.乳腺叶状肿瘤复发的治疗及预后分析[J].中华肿瘤杂志,2009，31（1）72-73.

[13]唐海燕,齐惠华,张昶.乳腺叶状肿瘤17例病理分析[J].疑难病杂志,2010，9(3):230-231.

[14]马庆久,高德明.普通外科症状诊断学[M].人民军医出版社,2005:86.

[15]ParfittJR,AmstrongC,OmalleyF,etal.Insituandinvasivecarcinomawithinaphyllodestumorassociatewithlymphnodemetastases[J].WorldJSurgOncol，2004,2(1):46-50.