门静脉高压症胃静脉曲张的分类及治疗

门静脉高压症胃静脉曲张的分类及治疗

曾懿

曾懿（广西北海市合浦县山口镇中心卫生院广西合浦536122）

【关键词】门脉高压胃静脉曲张止血治疗内镜介入放射学外科手术食管静脉曲张静脉

【中图分类号】R57【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）32-0012-02

各种病因引起的门脉高压症中,食管静脉曲张(简称EV)的发率为24%～81%,而胃静脉曲张(简称GV)的发生率为10%～50%,大多为食管及胃静脉曲张并存,单独发生胃静脉曲张的仅占5%～12%,但后者出血较食管静脉曲张更严重,死亡率更高[1]。我国对胃静脉曲张研究较少,胃静脉曲张与食管静脉曲张的分布、形状和分类不同,临床上可因医师经验不足而将胃静脉曲张误诊为胃癌、淋巴瘤或息肉,甚至行内镜下活检而导致大出血。本文报道门静脉高压症胃静脉曲张的分类及治疗，以指导临床治疗。

1定义和分类

1.1门静脉高压症所致的胃粘膜损害主要包括胃静脉曲张(GV)和胃粘膜病变(PHG)二种,均可引起致命的大出血。胃静脉曲张根据首次确诊的时间可分二类:(1)原发性胃静脉曲张。(2)继发性胃静脉曲张。原发性胃静脉曲张根据其在胃内的分布以及与食管静脉曲张的关系又分为二类：1.胃食管静脉曲张。2.孤立性胃静脉曲张。

1.2内镜下食管和胃静脉曲张的识别和分类。日本门静脉高压学会将胃静脉曲张分为LG-c(贲门周围)、LG-f(胃底)和LG-cf(贲门部延伸至胃底)三种类型,而国际上对门静脉高压胃静脉曲张大多采用Sarin分类。根据Sarin分类,在内镜直视下观察食管和胃静脉曲张,重点观察贲门部以及胃底、胃窦和十二指肠球部。有食管静脉曲张时,观察贲门部周围5cm内的曲张静脉延伸段,包括形态和曲张静脉表面是否有红色征和糜烂。食管伴贲门部有静脉曲张而未延伸至胃底部者为胃食管静脉曲张1型(GOV1型)；食管静脉曲张经贲门延伸至胃底部者为胃食管静脉曲张2型(GOV2型)。未发现食管静脉曲张,而静脉曲张位于胃底部者为孤立性胃静脉曲张1型(IGV1型)；仅在胃窦和十二指肠部出现异位静脉曲张者为孤立性胃静脉曲张2型(IGV2型)。胃静脉曲张与食管静脉曲张相似，一般为蓝色,呈直线迂曲、结节或巨瘤状,部分为葡萄串状或胃静脉曲张与食管静脉曲张相似,一般为蓝色,呈直线迂曲、结节或巨瘤状,部分为葡萄串状或条索状。内镜下判断困难时,可应用内镜电子分光。技术识别,如窄带成像技术(NBI)、Fujinon智能色素内镜技术(FICE)等。部分患者行门静脉CT血管造影可清晰显示胃静脉曲张的形状以及是否存在胃肾血管分流[2]。

2发病机制

如同EV一样,绝大部分GV都是各种原因引起的门脉高压症而导致的不同部位静脉侧枝循环建立的病理表现。

当肝硬化引起全门静脉高压时,纵行小静脉成为门静脉与体循环间的侧支吻合。胃静脉曲张是由在近栅状区(指食管胃连接部及其上的2～3cm区域,其粘膜下血管呈纵行平行加栅状排列)的固有静脉形成,这是由于胃静脉的血液流向食管时在此处阻力最大。这些深部固有静脉在门静脉高压时扩张明显且移至粘膜下,发展为食道或胃静脉曲张[3]。

3胃静脉曲张的检查

3.1内镜检查。

3.2脾——门静脉造影和经皮经肝门静脉造影。

3.3超声内镜(EUS)。

4治疗

4.1药物治疗

(1)生长抑素及其类似物奥曲肽

目前已经证实,在肝硬化门脉高压患者,胰高糖素是一种与内脏高动力循环密切相关的内分泌激素。近年来许多研究指出,生长抑素及其类似物较其他血管活性剂能更加有效地控制门脉高压时的出血,其效果与双囊三腔管、硬化剂注射相当,并发症发生率则较硬化剂注射或其他疗法低,可明显缓解病情,改善预后。这表明,奥曲肽为治疗EV及GV出血的有效药物。

（2）加压素及类似物[4]

临床上常用的有垂体后叶素及人工合成的三甘氨酰赖氨酸加压素,包括Glypressin及Terlipressin,后者为长效加压素类似物。此类药物的作用主要有两方面:其一为增加肠系膜血管阻力,使门静脉血流减少,而肝窦及窦后阻力不变；其二为增加食管下段括约肌张力,使食管壁和粘膜下层曲张静脉的血流量减少,从而控制出血。

4.2双囊三腔管填塞

双囊三腔管填塞压迫技术目前仍然是一种食管胃底静脉曲张出血紧急治疗的有效方法。止血率可达95%。但近年来多数主张此法仅用于紧急时暂时性止血,作为其他介入治疗的术前应用。

4.3内镜治疗

(1)内镜下硬化剂注射治疗(GVS)适应证：下列胃底静脉曲张患者适用于GVS:1.破裂大出血；2.既往曾接受分流术或脾切除后再出血；3.重度胃底静脉曲张,有出血史,全身情况不能耐受外科手术；4.经双囊三腔管和(或)药物暂时止血后预防再出血。

禁忌证：主要为有上消化道内镜检查的禁忌证以及出血性休克难以控制者。

(2)内镜下组织胶注射治疗[5]

目前认为,组织胶注射为胃底静脉曲张活动性出血治疗的首选方法,而且是唯一可选择的有效治疗方法。常用组织粘合剂为Histoacryl(德国产)及TH-胶(中国)。自1984年首次报告应用组织粘合剂以来,其应用日趋广泛,并证实Histoacryl对所有食管、胃底静脉曲张患者均有即时止血作用。

我国在内镜下TH-胶治疗方面已有不少经验。但内镜TH-胶注射治疗EV及出血的临床前景有待进一步研究。

(3)内镜下GV套扎治疗

该法已广泛应用于EV的治疗,但对GV的疗效尚待进一步观察。有认为,结扎后坏死部位可早期再发大出血,故目前的报告较少。

4.4放射介入治疗

(1)经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)

EV和(或)GV破裂大出血,经保守治疗效果不佳者；或严重GV随时有破裂出血危险者,尤其是一些不具备手术条件的病例,如Childc级患者,可行TIPS治疗。目前报告较多的是治疗EV的经验,对GV破裂大出血的效果尚少报告。

(2)脾动脉栓塞疗法

根据脾动脉栓塞的部位和栓塞范围的大小,脾栓塞术分为全脾栓塞、脾动脉主干栓塞和部分脾栓塞(PSE)。全脾栓塞由于栓塞面积过大,常引起严重的并发症,目前基本已废弃。脾动脉主干栓塞类似脾动脉结扎,主要用于外伤性脾破裂或作为外科脾切除的术前辅助治疗。用于治疗门脉高压出血的仅为部分脾栓塞。此法栓塞面积视情况而定,常在20%～70%之间,同时保留部分正常脾组织。该法既达到切除脾实质的目的,又可减少术后并发症,必要时可重复栓塞。由于引起门脉高压的血流量有60%～70%来自脾动脉。脾栓塞术阻塞脾动脉的主要或末梢分支后,脾动脉血流量减少,使门脉高压得以改善。目前该法已用于脾亢、胃底静脉曲张破裂出血等的治疗。但脾栓塞可引起严重、甚至致命的并发症,应引起注意。

5结论

胃静脉曲张出血病情较之食管静脉曲张出血更为凶险,应该开展对胃静脉曲张分类、识别及治疗的研究。至今随着Baveno门脉高压国际共识会的开展大大增进了人们对胃静脉曲张出血治疗的共识意见,我国应积极开展多中心研究,努力提高对胃静脉曲张的基础和临床研究水平。

参考文献

[1]巫协宁,吴云林,丁广汉.门脉高压症.见:巫协宁,主编.临床肝胆系病学[M].上海:上海科学技术文献出版社,2002.276-290.

[2]吴云林,吴巍,史琲等.上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科(200025),胃肠病学2007年第12卷第6期.

[3]李兆申.胃静脉曲张的治疗.胃肠病学和肝病学杂志,2001年第10期.

[4]李兆申,湛先保.门静脉高压症的药物治疗进展.实用肝脏病杂志,1997;12(1):6-8.

[5]李兆申,许国铭.食管静脉曲张出血的介入治疗.新消化病学杂志,1996;4(10):573-4.