椎管内穿刺出现硬膜外血肿一例

椎管内穿刺出现硬膜外血肿一例

王义凤

王义凤荆门市第一人民医院麻醉科湖北荆门448000

77岁老年男性患者因患膀胱结石拟在连硬外麻醉下行经尿道膀胱结石钬激光碎石术，既往未诉特殊病史，查体患者BP130/80mmHg，HR90次/分，心肺无异常，血生化检查血小板205×10^9个/L，凝血功能及血糖正常，余无特殊。入室建立静脉通道监测生命体征后行L2-3硬膜外穿刺，麻醉一次穿刺成功，穿刺点无出血，置入硬膜外管通畅管内未见血性液体，给试验量2%利多卡因4ml测麻醉平面T12，追加1：1利罗合剂7ml，平面达T9，手术用时1.5小时术中输液1000ml术毕测麻醉平面T10安返病房。

术后第1天患者未诉腰腿部不适，术后第二天患者感双下肢麻木，给予激素及神经细胞营养剂治疗。术后第3天患者出现双下肢麻木腿不能移动，查体发现双下肢自腹股沟以下感觉减退，大腿中段以下感觉完全丧失，肌力0级，自术后大便未解，小便因钬激光碎石后自带尿管。急行核磁共振提示L2-3椎管内血肿可能，脊髓受压，复查血常规及凝血功能无异常。急诊全麻下行L2-3后路椎板切除+血肿清除减压术，常规全麻诱导生命体征平稳术中见L2椎体上缘-L3椎体下缘硬膜外间隙内有5×1.5×0.7cm暗红色凝血块从两侧及后方包绕脊髓使脊髓及脊髓圆锥部位受压，术中清除血块给于激素及甘露醇脱水术毕拔管送病房。硬膜外血肿清除术后给予单唾液酸四己神经节苷脂钠注射液、甘露醇、地塞米松静脉输注，辅以甲钴胺、维生素B1口服，期间间断高压氧治疗。硬膜外血肿清除术后第1天股四头肌及髂腰肌肌力Ⅱ级，小腿肌力0级，大腿中段以下感觉仍缺失，硬膜外血肿清除术后第4天股四头肌及髂腰肌肌力Ⅱ+级，小腿肌力0级，大腿中段以下感觉障碍大便未解，小便困难。术后30天患者运动及感觉功能较前无明显改善，大便失禁，小便困难，复查核磁共振，提示1.腰椎术后改变，2.L2-3椎板及棘突区域混杂信号灶。

讨论硬膜外腔有丰富的静脉丛，硬膜外穿刺又是一盲探操作所以极易引起出血，出血形成硬膜外腔血肿很罕见，且硬膜外形成血肿并出现并发症的发生率仅为0.0013-0.006%【1】，却是硬膜外穿刺引起截瘫的首因。早期脊髓压迫的症状包括背痛、运动感觉阻滞程度加重或新出现的局部阻滞，一旦出现上述症状应高度怀疑硬膜外腔血肿，及早行核磁共振或CT进行确诊。早期发现血肿8-12小时内解除血肿脊髓功能多可恢复【2-3】，唐小平及张逵等认为若手术解除血肿时间超过24小时则脊髓功能多难以完全恢复【3-4】。上述这例病人血肿解除时间达到了36小时，住院月余病人脊髓功能恢复极其缓慢，据脊柱外科专家推断其恢复的过程可能需要几年，且其肌力及大小便功能很难完全恢复。

引起硬膜外血肿的原因有凝血功能障碍，椎管内血管畸形，高血压，糖尿病，门脉高压，穿刺针导管的损伤以及技术不熟练等。本例病人血小板及凝血功能检查正常，麻醉穿刺顺利未见出血，也无基础疾病，但病人术后出现了硬膜外血肿，追问病史发现病人三月前无任何诱因出现了小腿血肿，当时血生化检查正常，经血肿清除术后半月余才治愈，说明本例病人的血小板等检查虽正常但有出血倾向，是导致这次硬膜外血肿形成的首因。从这例病人我们看到了术前访视的重要性，在选择麻醉方式时不光要看检查结果有无异常，更要关注病人有无身体瘀斑青紫、刷牙出血、月经量多等凝血障碍方面的病史，而本例病人病情预后不良也充分说明了麻醉术后早期随访的不可缺少，只有加强围术期的每个环节才能大大降低麻醉风险，为患者保驾护航！

参考资料

【1】庄心良，曾因明，陈伯銮，现代麻醉学【M】.3版.北京：人民卫生出版社，2004：1347，1105

【2】VandermeulenEP，VanAkenH，VennylenJ.Anticoagulantsandspinalepiduralanesthesia.AnesthAnalg，1994，79(6):1165-1177

【3】唐小平，周庆，强直性脊柱炎硬膜外阻滞并发硬膜外血肿一例.华北国防医学，2009：21(3):32

【4】张逵，范润金，椎管内麻醉并发硬脊膜外血肿一例.临床麻醉学杂志，2015:31（5;）517-518