高血压脑出血微创钻孔血肿引流疗效观察

高血压脑出血微创钻孔血肿引流疗效观察

杨全平

（古交矿区总医院神经外科山西太原030200）

【摘要】目的：探讨高血压脑出血患者应用微创钻孔血肿引流术式的临床疗效。方法：收集2012年至2015年高血压脑出血患者经微创钻孔清除血肿合并尿激酶血肿腔内注入治疗的临床效果。结果：应用微创钻孔血肿清除+血肿腔尿激酶治疗，患者预后疗效显著。

【关键词】高血压；脑出血；血肿穿刺；尿激酶

【中图分类号】R743.34【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）18-0155-02

高血压脑出血（HICH）是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患，据流行病学调查，我国HICH年发病率每10万人中大约有12～15人[1]。随着我国人口老龄化趋势的发展，高血压脑出血的发病率、致残率和死亡率不断升高，这种以老年人罹患为主的疾患，严重地威胁着人们的健康。高血压脑出血是高血压疾病进展的表现，是高血压病人长期高血压使脑动脉发生玻璃样变性，血管内膜下基质肿胀，内膜下有脂质沉淀，在内膜与内弹力层之间形成无结构物质，弹力降低，脆性增加。血管壁张力丧失并有纤维素性坏死，局部动脉在血压冲击下呈纺锤体或球状凸出，即粟粒状动脉瘤，血液还可侵入管壁而形成夹层动脉瘤。高血压病人血压骤然升高时，动脉瘤破裂引起出血[2]。形成的血肿对脑组织有占位效应，引起颅内压升高，脑灌注压降低，血肿周边脑组织缺血，诱发神经细胞凋亡。除此之外，脑出血还因其毒性作用而致脑组织损伤，脑出血后引起凝血级联反应，血块形成时，凝血酶原被激活转化为凝血酶，其具有较强的神经毒性作用，是导致脑水肿的主要原因。因此，高血压脑出血患者应积极清除脑组织内的血肿，解除占位效应，并减少血肿引起的继发性病理变化对脑组织的毒性作用，才可能挽救患者生命。目前高血压脑出血以手术治疗为主。我们选取2012年1月至2015年1月病例，采用微创手术颅骨钻孔血肿引流及尿激酶溶解治疗脑出血，取得良好的治疗效果。

1.资料与方法

1.1一般资料

本组20例为我科2012年1月至2015年1月收治的高血压脑出血患者，其中男性15例，女性5例，年龄35～79岁，全组均有高血压病史，均未规律服用降压药物及监测血压。入院时20例均采用CT扫描确诊，脑叶出血3例，丘脑出血破入脑室5例，基底节区血肿破入脑室5例，,基底节区血肿未破入脑室7例。20例脑实质内血肿量按多田氏公式计算均在40ml以上，其中40～50ml者5例，50～80ml者15例。

1.2治疗方法

本组病例20例病人均在发病后6～24小时内行手术治疗。手术方式据患者血肿量及患者出血部位选择：采用颅骨钻孔穿刺引流尿激酶溶解治疗12例。脑内血肿破入脑室并发脑脊液梗阻者行对侧脑室穿刺引流术引流尿激酶溶解治疗，并后期腰穿置换脑脊液治疗8例。脑内血肿破入脑室未并发脑脊液梗阻者行对侧脑室穿刺引流术引流尿激酶溶解治疗2例。微创钻孔的手术方法：据患者的头部CT定位穿刺部位，穿刺部位避开血管、静脉窦及重要功能区。切开皮肤及皮下组织，显露颅骨，颅骨钻孔后硬膜悬吊，硬膜T形切开一小口，带导针引流管穿入血肿腔，清除血肿的20～70%减压。关闭切口固定引流管。

1.3术后处理

患者术后控制血压稳定，防止血压波动，输注甘露醇控制颅内压升高，维持水电解质平衡，加强营养，预防感染。血肿腔引流管注入含尿激酶2万U的生理盐水3～5ml，关闭引流管2h后开放引流，每日2次。每2天复查头颅CT一次。脑内及脑室内血肿消失、脑内血肿全部或大部分消失拔除头部穿刺管，破入脑室者拔管后行腰穿放出脑脊液或腰大池置管引流，直至脑脊液清亮。

1.4结果

该组病例经CT复查，5～7天拔除穿刺针，存活16例，病死3例，病死率20%，死亡原因：1例患者长期口服阿司匹林肠溶片，术后再出血死亡。1例因患者既往有慢阻肺，术后并发肺部感染、多器官功能衰竭死亡。1例术后患者家属放弃治疗回家后随访证实死亡。存活病例有3例脑积水发生后期行脑室腹腔分流术。存活患者康复后3例意识清醒，无肢体偏瘫，13例意识清醒，伴轻重不同的出血对侧肢体偏瘫。

2.讨论

目前高血压脑出血有内科保守治疗和外科手术治疗。幕上血肿>30ml伴有血肿周围水肿明显、中线移位，幕下血肿>10ml伴有颅内高压和小脑症状明显，意识障碍及病情进行性加重；脑出血后出现一侧瞳孔散大，且对光反应消失等脑疝表现时；脑室内血肿铸型或出现阻塞性脑积水；均应积极进行外科手术治疗[3]。外科手术治疗有开颅血肿清除术、微创钻孔血肿引流术、神经内镜清除血肿术等。我们在近几年的临床应用中，发现微创钻孔血肿引流术对周围脑组织创伤小，对脑神经功能损害轻于开颅手术，适用于高血压脑出血患者，脑叶、丘脑、基底节区及小脑出血，不能耐受开颅手术的老龄患者。该术式采用微创钻孔手术穿刺吸出少量血肿，抽吸量不能大于血肿量的70%，抽吸负压、速度不宜过大、过快，避免引起再出血。手术过程中吸出部分血肿，减轻占位，缓解颅内高压。术后配合使用尿激酶血肿腔内灌注，加速脑内的血块溶解引流，降低颅内压，减轻血肿对周围脑组织的毒性反应，促进神经功能的恢复。术后需积极防治各种并发症如：预防颅内感染及上消化道出血；维持水电解质平衡，注意低钠低钾血症；控制血压波动范围，防止脑缺血及再出血。并给予脱水降颅压、神经营养药物对症支持治疗。该手术方式存在不能视野下明确止血、二次出血、穿刺部位出血及引流通道出血、不能一次性去除血肿、颅内感染的风险。需要我们不断积累经验，积极改进。但总的来说该手术方式对局部脑组织损伤小，术前准备时间短，快速去除血肿，降低颅内压力，对患者神经功能恢复取得很好的疗效。

【参考文献】

[1]中华医学会.临床诊疗指南神经外科学分册[M].北京：人民卫生出版社，148-152.

[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005，864-871.

[3]黎介寿，吴孟超.神经外科手术学[M].北京：人民军医出版社，2004，309-319.