盆腔炎性疾病的治疗方法

盆腔炎性疾病的治疗方法

朱肖娟郭涛

朱肖娟郭涛(黑龙江省大庆油田总院集团铁人医院163413)

【中图分类号】R711.33【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）22-0076-02

盆腔炎性疾病(PID)指女性上生殖道及其周围组织的炎症，主要有子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿(TOA)、盆腔腹膜炎，最常见的是输卵管炎。炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位。PID大多发生在性活跃期、有月经的妇女。初潮前、绝经后或未婚者很少发生PID，若发生PID也往往是邻近器官炎症的扩散。既往将PID分为急性和慢性两类。目前认为慢性PID的术语并不恰当，主要由于：①慢性PID的概念比较模糊；②慢性PID组织中常常找不到病原体，而为组织增生、粘连、瘢痕形成的后遗改变；③过去认为的慢性PID再次发作，病灶的细菌培养结果显示，实际是又一次的盆腔感染。过去对慢性盆腔炎的描述大致相当于现在所称的急性PID后遗症。急性盆腔炎发展可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，严重者可危及生命。若急性盆腔炎未能得到及时正确的治疗，则可由于盆腔粘连，输卵管阻塞，导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛，炎症反复发作等PID的后遗症，严重影响妇女健康，增加家庭与社会经济负担。

1临床表现

可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现。轻者无症状或症状轻微。常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多。腹痛为持续性、活动或性交后加重。若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲不振。月经期发病可出现经量增多、经期延长。若有腹膜炎，则出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。若有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状；包块位于子宫前方可出现膀胱刺激症状，如排尿困难、尿频，若引起膀胱肌炎还可有尿痛等；包块位于子宫后方可有直肠刺激症状；若在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。若有输卵管炎的症状及体征并同时有右上腹疼痛者，应怀疑有肝周围炎。

由于感染的病原体不同，临床表现也有差异。淋病奈瑟菌感染以年轻妇女多见，起病急，可有高热，体温在38℃以上，常引起输卵管积脓，出现腹膜刺激征及阴道脓性分泌物。非淋病奈瑟菌性盆腔炎起病较缓慢，高热及腹膜刺激征不如淋病奈瑟菌感染明显。若为厌氧菌感染，患者的年龄偏大，容易有多次复发，常伴有脓肿形成。衣原体感染病程较长，高热不明显，主要表现为轻微下腹痛，久治不愈，可伴有长期持续低热、阴道不规则少量流血。

患者体征差异较大，轻者无异常发现或妇科检查仅发现宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛。严重病例呈急性病容，体温升高，心率加快，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，甚至出现腹胀，肠呜音减弱或消失。盆腔检查：阴道可见脓性臭味分泌物；宫颈充血、水肿，将宫颈表面分泌物拭净，若见脓性分泌物从宫颈口流出，说明宫颈管粘膜或宫腔有急性炎症；穹隆触痛明显，须注意是否饱满；宫颈举痛；宫体稍大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显，若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管，压痛明显；若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块且压痛明显，不活动；宫旁结缔组织炎时，可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗，压痛明显；若有盆腔脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有肿块且有波动感，三合诊常能协助进一步了解盆腔情况。

2治疗

主要为抗生素药物治疗。及时正确的抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症。绝大多数盆腔炎经及时、恰当的抗生素治疗能彻底治愈，即使输卵管卵巢脓肿形成，75％的脓肿也能得到控制。若感染后未给予及时治疗，盆腔炎后遗症将明显增加。为在48～72小时内得到及时治疗，CDC建议对符合标准并排除其它疾病的患者即开始应用抗生素。

2.1门诊治疗若患者一般状况好，症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件，可在门诊给予口服抗生素治疗。

常用方案：①氧氟沙星400mg，口服，每日2次，或左氧氟沙星500mg，口服，每日1次，同时加服甲硝唑400mg，每日2～3次，连用14日。②头孢西丁钠2g，单次肌注，同时口服丙磺舒1g，然后改为多西环素100mg，每日2次，连用14日；或选用其他第三代头孢菌素如头孢曲松钠与多西环素、甲硝唑合用。

2.2住院治疗若患者一般情况差，病情严重，伴有发热、恶心、呕吐；或有盆腔腹膜炎；或输卵管卵巢脓肿；或门诊治疗无效；或不能耐受口服抗生素；或诊断不清，均应住院给予以抗生素药物治疗为主的综合治疗。

(1)支持疗法：卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限。给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡，必要时少量输血。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，若有腹胀应行胃肠减压。

(2)抗生素药物治疗：给药途径以静脉滴注收效快，常用的配伍方案如下：

1)第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素的药物及第三代头孢菌素或相当于第三代头孢菌素的药物：如头孢西丁钠1～2g，静注，每6小时1次。头孢替坦二钠1～2g，静注，每12小时1次。其他可选用头孢呋辛钠、头孢唑肟、头孢曲松钠、头孢噻肟钠。

第二代头孢菌素及第三代头孢菌多用于革兰阴性杆菌及淋病奈瑟菌感染的治疗。若考虑有衣原体或支原体感染，应加服多西环素100mg，每12小时1次，连续用药10～14日。对不能耐受多西环素者，可用阿奇霉素替代，每次500mg，每日1次，连用3日。

2)克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案：克林霉素600～900mg，每8～12小时1次，静滴；庆大霉素先给予负荷量(2mg／kg)，然后予维持量(1.5mg／kg)，每8小时1次，静滴或肌注。临床症状、体征改善后继续静脉应用24～48小时，克林霉素改为口服，每次300mg，1日3～4次，连用14日。此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好，常用于治疗输卵管卵巢脓肿。

3)喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案：环丙沙星200mg，静滴，每12小时1次；或氧氟沙星400mg，静滴，每12小时1次；或左氧氟沙星500mg，静滴，每日1次。甲硝唑500mg，静滴，每8小时1次。

4)青霉素类与四环素类药物联合方案：氨苄西林／舒巴坦3g，静注，每6小时1次，加多西环素100mg，每日2次，连服14日。

5)青霉素或红霉素与氨基糖苷类药物及甲硝唑联合方案：青霉素每日320万～960万U静滴，分3～4次加入少量液体中作间歇快速滴注；红霉素每日1～2g，分3～4次静滴。庆大霉素80mg，每日2～3次，静滴或肌注；阿米卡星每日200～400mg，分2次肌注，疗程一般不超过10日。甲硝唑500mg，静滴，每8小时1次，病情好转后改口服，每次400mg，每8小时1次。若患者为内源性细菌感染，且平素很少应用抗生素可考虑选用此方案。

对放置宫内节育器者，抗生素治疗后可将其取出。

(3)手术治疗：主要用于治疗抗生素控制不满意的TOA或盆腔脓肿。手术指征有：

1)药物治疗无效：TOA或盆腔脓肿经药物治疗48～72小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，白细胞持续升高，应及时手术，以免发生脓肿破裂。

2)脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日(2～3周)，包块仍未消夫但已局限化，应手术切除.以免日后再次急性发作。据国外报道，25％～30％TOA因脓肿持续存在而行手术治疗。

3)脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治，死亡率高。因此，一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查。

手术方式可根据情况选择开腹手术或腹腔镜手术。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般情况等全面考虑。原则以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采用保守性手术为主；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行全子宫及双附件切除术。若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开排脓，同时注入抗生素。最近国外报道在B型超声或CT指引下的经皮脓肿引流术取得良好效果。尤其适于体弱或要求保留生育功能的年轻患者。

参考文献

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[3]施莱;叶秀娟;杨柱兰;综合治疗慢性盆腔炎45例疗效分析[J];实用中西医结合临床;2010年03期.