临床肺部感染评分在卒中相关性肺炎诊断和预后评价中的应用价值

临床肺部感染评分在卒中相关性肺炎诊断和预后评价中的应用价值

王小健

王小健（马王堆医院呼吸内科湖南长沙410016）

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)17-0110-03

【摘要】目的探讨临床肺部感染评分(CPIS)在卒中相关性肺炎(SAP)诊断和预后评价中的应用价值。方法收集我院收治的325例脑卒中患者SAP的发生率、入院时CPIS及NIHSS值、SAP发生后第1天和第7天CPIS值以及28天预后。采用ROC曲线及logistic多元回归方法，分析CPIS诊断SAP的最佳临界点以及CPIS对SAP患者28天预后的影响。结果SAP的发生率为23.78%。SAP对脑卒中患者28天预后不良的CrudeOR值为3.04(95%CI：1.77～5.24)；经年龄、NIHSS校正后的AdjustedOR值为1.95（95%CI:1.60～2.38）。CPIS诊断SAP的ROC曲线下面积为0.89(95%CI:0.87～0.92)，最佳临界点为CPIS6分，其敏感性为84%，特异性为88%。经年龄、NIHSS校正后，SAP后第7天CPIS值对SAP患者28天预后不良的AdjustedOR值为1.13（95%CI:1.04～1.22）。结论CPIS在SAP的诊断和预后评价中具有较大的临床应用价值。

【关键词】临床肺部感染评分卒中相关性肺炎诊断预后

肺炎是急性脑卒中患者最常见的并发症之一，也是病情加重和死亡的主要原因之一。2003年Hilker等将这种肺炎称为卒中相关性肺炎(strokeassociatedpneumonia,SAP)[1]。应用适当的评分系统诊断SAP并评估其预后，有助于及早发现SAP，采取针对性医疗措施，改善预后。临床肺部感染评分(clinicalpulmonaryinfectionscore,CPIS)是对体温、血白细胞计数、气管分泌物、氧合指数[PaO2/FiO2]、胸部X线片等指标的综合评分[2]。本研究旨在探讨CPIS在SAP诊断和预后评价中的临床应用价值。

1材料与方法

1.1研究对象

我院及协作单位2008年10月-2010年7月收治的325例急性脑卒中患者，其中男性198例，平均年龄(64±14)岁；女性127例，平均年龄(60±11)岁；缺血性卒中168例，出血性卒中146例，混合性卒中11例。均经头部CT和(或)MRI确诊，符合第4届全国脑血管病会议制定的诊断标准[3]。其中有78例发生SAP，SAP的诊断标准参考文献[1，4],发病后72h内发生的SAP称为早发性SAP(early-onsetSAP，EOP),72h后发生的SAP称为晚发性SAP(late-onsetSAP,LOP)。

1.2观察指标

用统一设计的病例观察表收集患者的临床资料，包括性别、年龄、卒中类型、28天后格拉斯哥预后量表(GOS)值(预后良好包括完全恢复，轻微残疾；预后不良包括严重残疾，植物状态和死亡)、入院时美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)值、入院时以及SAP发生后第1、7天的体温、血白细胞计数、气道分泌物、氧合指数、胸部X线片。CPIS评分标准参考文献[15]。

1.3统计学分析

采用SPSS15.0统计软件进行统计学处理。计量资料均以x-±s表示，计数资料用例数、百分比表示。两组之间、不同时期CPIS值的比较采用t检验。SAP以及CPIS对28天预后的影响采用logistic回归分析，变量赋值如下：预后：预后良好=0，预后不良=1；年龄:<60岁=0，≥60岁=1；NIHSS:0～10分=0，11～20分=1，>20分=2；SAP：无=0，有=1。

2结果

2.1SAP发病率325例脑卒中患者中发生SAP者78例(SAP组)，占23.78%；247例未发生SAP(non-SAP组),占76.22%。其中EOP55例，占SAP患者的70.51%，占脑卒中患者的16.77%；LOP23例，占SAP患者的29.49%，占脑卒中患者的7.01%。

2.2SAP对脑卒中患者预后的影响

78例脑卒中合并SAP患者中预后良好者24例(预后良好组)，预后不良者54例(预后不良组)；247例不合并SAP患者中预后良好者142例，预后不良者105例，差异有统计学意义(P<0.01),其CrudeOR值为3.04(95%CI：1.77～5.24)。以28天后预后为为因变量，年龄(Age)、入院NIHSS评分及SAP为自变量，进行logistic回归分析，得到回归方程为logitP=-5.286+0.140Age+1.581NIHSS+0.668SAP。经年龄、NIHSS校正后，SAP的AdjustedOR值为1.95（95%CI：1.60～2.38）。

2.3CPIS对SAP的诊断价值

SAP组入院时平均CPIS值为（2.16±2.48）分，non-SAP组为(2.04±2.39)分，差异无统计学意义(P>0.05)。SAP组患者SAP发病后第1天平均CPIS值为(7.37±2.60)分，与SAP组及non-SAP组入院时比较，差异均有统计学意义(P<0.01)；第7天为(6.52±2.46)分，较第1天显著下降（P<0.05）,但较入院时仍明显升高（P<0.01），差异有统计学意义（见表1）。根据SAP组发病后第1天以及non-SAP组入院时的CPIS值绘制ROC曲线，并计算曲线下面积(areaundercurve,AUC)(图1)。AUC值为0.89,95%CI为0.87～0.92。选择ROC曲线中最靠左上方的点为临界值，计算其敏感性和特异性。结果最佳临界点为CPIS6分，其敏感性为84%，特异性为88%，阳性预测值为68.8%，Youdenindex(约登指数)为72%。

图1CPIS诊断SAP的ROC曲线

表1各组患者不同时期CPIS值比较

注：与SAP组及non-SAP组入院时比较，*P<0.01；与同组SAP后第1天比较，#P<0.05，##P<0.01；与同期预后良好组比较&P<0.01

2.4CPIS在SAP预后评估中的价值

78例SAP患者预后良好者24例，SAP发病后第1天平均CPIS值(7.80±3.14)分，第7天为(4.56±2.86)分，差异有统计学意义（P<0.01）；预后不良者54例，SAP发病后第1天平均CPIS值为(7.18±3.93)分，第7天为(7.39±2.35)，差异无统计学意义。SAP发病后第7天预后良好组CPIS值明显低于预后不良组，差异有统计学意义（P<0.01）（见表1）。以28天预后为因变量，以Age、SAP后第7天CPIS值及NIHSS为自变量，进行logistic回归分析，得到回归方程为logitP=-3.691+0.128Age+1.092NIHSS+0.122CPIS。经年龄、NIHSS校正后，SAP后第7天CPIS的AdjustedOR值为1.13（95%CI：1.04～1.22）

3讨论

卒中相关性肺炎(SAP)是脑卒中患者最常见的并发症之一。国外文献报道卒中后肺炎的发病率在2.4%-47%之间[5,6],国内文献报道其发病率在5.6%-53.6%之间[7-10],本研究中SAP发病率为23.78%。早发性肺炎(EOP)占SAP的70.51%，与Hilker[1]等报道的73%基本一致，提示SAP大多发生在脑卒中后3天内，这可能与卒中后细胞免疫功能低下以及各种应激反应有关[11,12]。

SAP可明显加重卒中患者的病情，延长住院时间，直接影响患者的近期病死率。Katzan[8]等对14293例卒中患者的队列研究表明，并发肺炎的卒中患者30天病死率是未并发肺炎患者的6倍，经病情严重程度,肺炎发生倾向(propensityforpneumonia)等校正后的adjustedRR值2.99倍。本研究结果也显示SAP对脑卒中患者28天不良预后的CrudeOR值为3.04(95%CI：1.77～5.24)；经年龄、NIHSS校正后的AdjustedOR值为1.95（95%CI:1.60～2.38）。因此早期地诊断、积极地预防和控制SAP，对改善卒中患者的预后具有极其重要的临床意义。

SAP患者病情重且变化快，临床诊断标准相对较复杂，缺少可比性，不能反应患者病情的危重程度、预测疾病的发展趋势及预后。Pugin[13]等于1991年将临床标准各项目加以标准化和定量分析，提出了临床肺部感染评分(CPIS)。研究表明CPIS在呼吸相关性肺炎[2,14]、社区获得性肺炎[15]、慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)[16]等的诊断、治疗及预后评估等方面均具有重要的临床应用价值。Pugin[13]发现大于6分的患者确定为肺炎的敏感性和特异性分别为93%和100%。国内姜辉[17]等以尸解结果作为对照标准，发现CPIS诊断呼吸相关性肺炎的76.5%和67.4%，高于临床诊断标准。但CPIS应用于SAP的诊断和疗效评价，国内尚未见报道。本研究结果显示CPIS诊断SAP的ROC曲线下面积为0.89(95%CI:0.87～0.92)，最佳临界点为CPIS6分，其敏感性和特异性达到84%和88%，约登指数达72%，提示CPIS诊断SAP有较高的准确性。

研究表明CPIS还可同时用来评估肺部感染的严重程度及预后，CPIS分值越高，肺部感染越重[18]。如果治疗有效，CPIS在第3天和第5天会明显下降，相反治疗效果不佳，CPIS将持续处于高值[2]。本研究结果还显示预后良好组SAP患者第7天CPIS值明显低于第1天，而预后不良者无明显变化且有轻度升高，提示SAP后第7天CPIS值与SAP患者28天预后密切相关。以28天预后为因变量，以Age、SAP后第7天CPIS值及NIHSS为自变量，进行logistic回归分析,结果显示经年龄、NIHSS校正后，SAP后第7天CPIS值对SAP患者28天预后不良的AdjustedOR值为1.13（95%CI:1.04～1.22）。

综上所述，CPIS在SAP的诊断和预后评价中具有较大的临床应用价值。早期诊断和控制SAP，有助于改善卒中患者的近期预后。

参考文献

[1]HilkerR,PoetterC,FindeisenN,etal.Nosocomialpneumoniaafteracutestroke:implicationsforneurologicalintensivecaremedicine[J].Stroke,2003,34(4):975-981.

[2]LunaCM,BlanzacoD,NiedermanMS,etal.Resolutionofventilator-associatedpneumonia:prospectiveevaluationoftheclinicalpulmonaryinfectionscoreasanearlyclinicalpredictorofoutcome[J].CritCareMed,2003,31(3):676-682.

[3]中华神经科学会中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29（6）:379-381.

[4]张道培,闫福岭.卒中相关性肺炎及其发病机制[J].国际脑血管病杂志,2007,15(1)：62-66.

[5]KatzanIL,CebulRD,HusakSH,etal.Theeffectofpneumoniaonmortalityamongpatientshospitalizedforacutestroke[J].Neurology,2003,60(4):620-625.

[6]HincheyJA,ShephardT,FurieK,etal.Formaldysphagiascreeningprotocolspreventpneumonia[J].Stroke,2005,36(9):1972-1976.

[7]贾娜,韩杰.卒中相关性肺炎危险因素研究[J].中风与神经疾病杂志,2009,26(5):611-613.

[8]徐伟,李辉萍,宋治.卒中并发下呼吸道感染的文献因素分析[J].中国卒中杂志,2008,3(4):255-258.

[9]侯德仁,田怡,陈坤,等.急性脑血管病并发医院获得性肺炎危险因素分析[J].南方医科大学学报,2008,28(10):1828-1830.

[10]张道培,闫福岭,徐海清.神经重症监护病房卒中相关性肺炎的预测因素与临床特点[J].中华医院感染学杂志,2008,18(8):1072-1075.

[11]张道培,闫福岭.脑卒中相关性感染与细胞免疫功能低下[J].中国临床神经科学,2007,15(4):439-444.

[12]张道培,闫福岭,徐海清,等.单核细胞人类白细胞抗原DR表达的变化对卒中相关性感染的预测价值[J].中国脑血管病杂志,2007,4(11):509-512.

[13]PuginJ,AuckenthalerR,MiliN,etal.Diagnosisofventilator-associatedpneumoniabybacteriologicanalysisofbronchoscopicandnonbronchoscopic"blind"bronchoalveolarlavagefluid[J].AmRevRespirDis,1991,143(5Pt1):1121-1129.

[14]杨国辉,王广发.临床肺部感染评分对呼吸机相关性肺炎患者预后的评价[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(11):751-754.

[15]赵静,秦俭,杨淑芳.c反应蛋白和临床肺部感染评分在老年社区获得性肺炎预后评估中的作用[J].首都医科大学学报,2007,28(4):450-453.

[16]连增志,穆传勇,黄建安.APACHEⅡ评分与临床肺部感染评分在AECOPD中的应用比较分析[J].临床肺科杂志,2009,14(11):1463-1465.

[17]姜辉,俞森洋.临床肺感染评分诊断通气机相关肺炎[J].中华医院感染学杂志,2005,15(7):751-752.

[18]GurselG,DemirtasS.ValueofAPACHEII,SOFAandCPISscoresinpredictingprognosisinpatientswithventilator-associatedpneumonia[J].Respiration,2006,73(4):503-508.