探讨高通量血液透析联合血液灌流技术治疗尿毒症皮肤瘙痒的临床研究和护理体会

探讨高通量血液透析联合血液灌流技术治疗尿毒症皮肤瘙痒的临床研究和护理体会

王术花

黑龙江省大庆市人民医院163316

摘要：目的观察高通量血液透析联合血液灌流技术治疗尿毒症皮肤瘙痒的疗效。方法将我院近年来收治的60例尿毒症皮肤瘙痒患者随机分为观察组与对照组，各为30例，观察组采用高通量血液透析联合血液灌流治疗，对照组采用常规血液透析治疗，两组患者在接受治疗1、3个月后对瘙痒症状缓解情况进行观察，及治疗后甲状旁腺激素、β2-微球蛋白、肌酐、血尿素氮、C-反应蛋白、血磷、血钙、白蛋白等生化指标进行比较。结果观察组皮肤瘙痒症状改善情况明显优于对照组（P<0.05），观察组各项生化指标的改善均也明显优于对照组（P<0.05）。结论采用高通量血液透析联合血液灌流技术能够有效改善皮肤瘙痒症状，能有效清除尿毒症的大中分子毒素。

关键词：高通量血液透析；血液灌流；血液透析；尿毒症皮肤瘙痒

ABSTRACT：ObjectiveToobservetheeffectofhighfluxhemodialysiscombinedwithhemoperfusiononuremicpruritus.Methods60casesofuremicskinpruritusinourhospitalinrecentyearswererandomlypidedintoobservationgroupandcontrolgroup，30casesineachgroup.Theobservationgroupwastreatedwithhighfluxhemodialysiscombinedwithhemoperfusion，whilethecontrolgroupwastreatedwithroutinehemodialysis.Thebiochemicalindexessuchasprotein，creatinine，bloodureanitrogen，C-reactiveprotein，bloodphosphorus，bloodcalciumandalbuminwerecompared.ResultsTheimprovementofskinpruritussymptomsintheobservationgroupwassignificantlybetterthanthatinthecontrolgroup（P<0.05），andtheimprovementofbiochemicalindexesintheobservationgroupwasalsosignificantlybetterthanthatinthecontrolgroup（P<0.05）.ConclusionHighfluxhemodialysiscombinedwithhemoperfusioncaneffectivelyimprovethesymptomsofpruritusandremovelargeandmediummoleculartoxinsfromuremia.

Keywords：highfluxhemodialysis；hemoperfusion；hemodialysis；uremicpruritus

透析预后与实践模式研究（dialysisoutcomesandpracticepatternsstudy，DOPPS）Ⅰ和Ⅱ研究分别报告维持性血液透析患者瘙痒症发生率高达45%和42%[1]，且部分患者为顽固性瘙痒，患者甚至因瘙痒而出现失眠，情绪受到较大影响。笔者对我院近年来收治的60例尿毒症皮肤瘙痒患者进行研究分析，现将具体报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料我院自2018年1月～2019年1月收治的60例尿毒症皮肤瘙痒患者，其中男32例，女28例，年龄25～75岁，平均年龄（43.65±4.11）岁，原发病：慢性肾小球肾炎30例，糖尿病肾病14例，高血压肾损害10例，多囊肾6例。其中维持血液透析<1年的9例，1～3年的35例，>3年的16例。正规使用降压、纠正贫血等药物治疗，均有皮肤瘙痒症状，均给予抗组胺药物，以及皮肤局部外用药物无明显缓解，无皮肤科疾病。将60例患者随机分为观察组与对照组，各为30例，两组患者基线资料比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1使用材料珠海医用生物材料有限公司生产的HA-130型一次性树脂血液灌流器，FX80透析器；金宝AK96血透机，海诺德透析液A液（碳酸氢盐）、B干粉（电解质），采用肝素钠抗凝。

1.2.2观察组采用高通量血液透析联合血液灌流治疗，患者在透析时将高通量血液透析器串联血液灌流器进行治疗，2h后将灌流器取下，继续接受2h高通量血液透析治疗，治疗1次/w；另外接受2次/w的常规血液透析治疗，4h/次。对照组采用常规血液透析治疗，3次/w，4h/次。

1.3观察指标

1.3.1瘙痒评分按照Sergo介绍的方法对瘙痒进行评分[2]：①瘙痒程度：不需要抓挠为1分；需要抓挠单无抓伤为2分；抓挠后瘙痒无缓解为3分；有抓挠伤为4分；因抓挠导致烦躁不安为5分；②分布范围：单个部位为1分，多个部位为2分，全身瘙痒为3分；③发作频率：每短时间发作4次（<10min）或者每长时间（>10min）发作1次为1分，最高5分；④夜间睡眠干扰；因皮肤瘙痒觉醒1次为2分，最高14分。

1.3.2生化指标检测治疗前、治疗1个月、3个月对两组患者甲状旁腺激素（PTH）、β2-微球蛋白（β2-MG）、肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）、血磷（P3-）、血钙（Ca2+）、C-反应蛋白（CRP）、白蛋白（ALB）等生化指标情况进行观察分析。

1.4护理

1.4.1心理护理患者由于受皮肤瘙痒造成焦虑烦躁恐惧诸多心理问题，因此需充分做好患者的思想工作，消除恐惧心理，以便与医护人员密切配合。

1.4.2操作护理采用高通量血液透析联合血液灌流治疗时，如果患者上机前血压偏低，上机后由于大量的水分和溶质很易通过滤器，如透析开始时血流量较大，或设置超滤量偏大，或不需要脱水者设置超滤而未补液，以及小体重患者采用不匹配面积的滤器等，易出现不同程度的血压下降。此时应严密观察血压、脉搏和心率。若中途血压下降可减慢血流速度，去枕平卧，补充血容量，必要时用升压药。同时监测静脉压、跨膜压。本组体会，在高通量透析时，一般患者的血流量可以比常规透析减少20%左右；对于体重较小的患者.选择面积较小的滤器；对不需要脱水者为预防出现反超现象而设置超滤时应适量补液。如灌流器内凝血，其压力升高出现较早；如压力升高，可能是静脉壶内凝块形成，滤网堵塞，要及早发现，防止凝血，适当追加肝素用量及次数。同时需密切观察出血倾向，主要表现为皮下血肿。穿刺动作要迅速、熟练和准确；观察导管有无滑脱、折叠、出血，各个管路紧密连接，防止空气进入造成空气栓塞。严格遵守无菌操作原则。

1.4.3生活护理适当活动，生活规律，保证充分的睡眠和休息。制定每日食谱，鼓励患者进食优质蛋白、高热量、高钙、低磷、低钾、低盐、低脂饮食。

1.5疗效判定显效：皮肤瘙痒明显改善或者消失，患者睡眠质量不受影响；有效：皮肤瘙痒有所改善，患者睡眠受到一定程度的影响；无效：治疗后瘙痒无缓解，睡眠受到较大影响[3]。

1.6统计学分析本次研究所有患者的临床资料均采用SPSS18.0统计学软件处理，计量资料采用均数加减标准差表示（x±s），计数资料采用t检验，P<0.05为差异具有显著性，具有统计学意义。

2结果

2.1治疗前两组瘙痒评分无统计学差异（P>0.05）；观察组治疗1、3个月后与对照组比较有统计学差异（P<0.05）；观察组治疗3个月与治疗1个月比较，有统计学差异（P<0.05）。

2.2治疗前两组患者生化指标比较无统计学意义（P>0.05）；治疗1、3个月后观察组PTH、β2-MG、Cr、BUN、CRP、P3-、Ca2+指标水平明显优于对照组，有显著性差异（P<0.05），具有统计学意义；其中血清白蛋白比较无统计学意义（P>0.05）；观察组治疗3个月与1个月比较，PTH、β2-MG、CRP、P3-、Ca2+有显著改善，有统计学意义（P<0.05），Cr、BUN比较无统计学意义（P>0.05）。

2.3观察组治疗期间出现1例低血压，对照组治疗期间未出现不良反应，两组比较无统计学意义（P>0.05）。

3讨论

维持性血液透析虽然能够有效延长患者生存时间，然而患者出现皮肤瘙痒的几率亦相应增加，生活质量明显下降，通过镇静、抗过敏、止痒等药物治疗效果并不显著[4]，因此探讨更为有效的治疗方法有着重要的临床意义。研究显示较多终末期肾病患者存在不同程度的皮肤瘙痒，其中部分患者可出现严重的皮肤瘙痒，患者生活质量明显下降。

目前临床关于尿毒症皮肤瘙痒发生的机制尚不明确，多认为与以下几点因素有关：长期透析导致患者出现继发性甲状旁腺功能亢进，组胺分泌异常、肥大细胞增生、大中分子毒素蓄积等，同时患者存在皮肤微血管病变等，患者出现缺铁性贫血、营养不良、神经病变、维生素A缺乏等。长期接受透析治疗，患者体内循环内粒细胞被激活，释放组胺等大量的生物活性物质，瘙痒症状明显加重[5]，临床治疗主要是以清除患者体内毒物为原则，临床常通过外用药物、抗组胺药物治疗等手段，然而临床效果并不明显。

有学者研究发现充分的透析可导致皮肤瘙痒症状的改善，然而普通的透析对于中、大分子物质的清除效果较差，患者机体极易蓄积大中分子毒素。高通量血液透析主要通过使用超纯水、高效透析器，以弥散作用清除小分子毒素，以对流作用清除低分子蛋白，以吸附形式清除中大分子溶质[6]。血液灌流主要是利用吸附原理吸附透析膜不能滤过的尿毒症大中分子、小分子蛋白毒素，改善神经传导速度和周围神经病变，缓解皮肤瘙痒等症状[7]。有研究显示，长期采用高通量血液透析治疗能够抑制血磷水平，保持较低水平的PTH及β2-MG水平，维持血钙水平的稳定，有效促进甲状旁腺刺激的改善，降低PTH分泌水平。

本次研究结果显示观察组患者瘙痒症状的改善明显优于对照组（P<0.05），且患者PTH、β2-MG、Cr、BUN、CRP、血磷、血钙等生化指标治疗后均明显优于对照组（P<0.05），血清白蛋白水平无明显改变。通过比较治疗1个月后和3个月后的症状评分和生化指标，发现随着治疗时间的逐渐延长，治疗效果更加显著。同时高通量血液透析不需要专门的机器，绝大部分患者可以承受，适合在基层医院推广。高通量血液透析与血液灌流联合治疗对尿毒症特别是大中分子毒素的清除率高，生物相容性高，微炎症状态改善较好，瘙痒症状能得到明显缓解。由此可知，高通量血液透析联合血液灌流治疗尿毒症皮肤瘙痒具有显著的临床效果。目前合并皮肤瘙痒的尿毒症患者日渐增多，而皮肤瘙痒已严重影响到了患者的生活质量和幸福满意度。本次研究的高通量血液透析联合血液灌流能明显改善患者皮肤瘙痒症状，实用性强，是值得广泛推广的又一先进技术。

参考文献：

[1]陈旻，王梅.透析预后与实践模式研究（DOPPS）简介[A].中国血液净化，2006，5（3）：123-124.

[2]余学清.腹膜透析治疗学[M].北京：科学技术文献出版社，2010：38-39.

[3]李小媚.血液灌流联合血液透析滤过治疗尿毒症顽固性皮肤瘙痒的疗效观察[J].河北医学，2009，15（10）：1187-1188.

[4]熊英.血液灌流联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒22例的临床疗效[J].国际老年医学杂志，2013，34（4）：167-168.

[5]程晓媚.谢金芝.聂燕.血液灌漉联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒的临床观察[J].现代中西医结合杂志，2006，15（20）：2779.

[6]季大玺.高通量血液透析的可能益处[J].中国血液净化，2005，4（7）：349-351.

[7]王志刚.血液净化学[M].3版.北京：北京科学技术出版社，2009：527-528.